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요양급여 운영체계 제도개선

□ 과 제 명 : 요양급여 운영체계 제도개선

□ 권고배경

▪일부 요양기관 및 수급자의 부정행위 방지, 환자의 권익 보호, 기업과 국민의

부당한 보험료 부담 경감, 국가의료정책의 불신 해소를 위하여 진료수가체계,

요양급여 심사․조사 및 사후관리시스템을 합리적이고 효율적으로 개선할 수

있도록 ‘요양급여 운영체계 제도개선방안’을 마련

※ 국민권익위원회 제7차 전원위원회(’09.7.20, 의안번호 제2009-150호)

□ 주요 권고내용

▪산재․자동차보험, 의료급여 진료수가의 요양기관 종별 가산율을 건강보험

요양기관 종별 가산율과 동일하게 조정

▪진료를 기피하는 중증 또는 만성환자 등에 대한 수가 인상

▪농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급

▪산재․자동차보험 입원료 체감률을 합리적으로 조정

▪중립적․객관적인 위치에서 요양급여를 전문적․체계적으로 심사하도록

요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁체계 구축

▪요양급여 심사업무 일원화 또는 위탁에 따른 업무연계

▪자동차보험 요양급여 전자청구시스템 활성화

▪합리적인 요양급여 심사기준 수립

▪요양급여 현지조사 효율화 및 사후관리 강화

▪재활프로그램 실효성 제고

▪산재환자 요양종결 및 재요양 요건의 구체화

▪‘자문의사회의’ 구성 및 운영의 공정성 제고

* 자세한 내용은 첨부물을 참고하시기 바랍니다

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