〔서식 1〕

일반출입증 발급 신청서

①성 명		②소속기관 및 근무부서
③직 위 (직 급)		④생년월일			⑤성별		남 / 여
⑥주 소
⑦연 락 처	사무실 : 자택 : 휴대폰 :
⑧출입기관 및 부서
⑨출입목적				⑩출입기간		. . .부터 . . .까지
발급구분	1.신규발급 2.재발급 (※사유 : )

위와 같이 일반출입증 발급을 신청합니다.

년       월       일

신   청   인                    (인)

담당자 확인                    (인)

세종청사관리소장  귀하

〔서식 2〕

서   약   서

본인은 민간인 청사 출입증을 발급 받음에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 청사출입증을 청사출입 이외의 목적으로 사용하지 않는다.

2. 본인은 청사출입증을 분실 등의 일이 없도록 철저히 관리하고, 만약 분실 및 타용도 사용으로 인한 제반사고에 대하여는 서약 집행 확인자와 함께 모든 책임을 진다.

3. 본인은 퇴직 및 전직 시 민간인 청사출입증을 반납조치하고, 분실 시에는 즉시 신고하여 필요한 조치를 받을 수 있도록 한다.

○ 서약자

소속 :          직위(직급) :             성 명 :             (인)

세종청사관리소장 귀하

〔서식 3〕

개인정보 수집 및 이용 동의서(출입증 발급용)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

□ 개인정보의 수집 ･ 이용

① 수집･이용 목적

- 보안사고, 테러예방, 사건(사고) 발생 시 경위 등 파악

② 수집･이용 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 소속, 직위(직급)

③ 보유기간 : 5년 <보유기간 경과 시 파기>

④ 동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익

- 출입증 발급신청자 및 일일출입자는 세종청사 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

- 미동의시 『보안업무규정(대통령령 제21214호)』 제30조 제3항 등의 규정에 따라 청사출입이 제한되거나 출입증 발급이 거부될 수 있음

정보 수집 ･ 이용에 동의 합니까?   [  ] 동의 합니다   [  ] 동의하지 않습니다

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제24조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

동의일

년     월     일

동의인

(서명 또는 인)

세종청사관리소장

귀하