국 민 권 익 위 원 회

의    결

의 안 번 호  제 2014 - 263호

의  안  명  실손 의료보험 한방 비급여 의료비 보상 제도개선

대상기관  보건복지부, 금융위원회

의결연월일  2014. 7. 14.

주    문

｢실손 의료보험 한방 비급여 의료비 보상 제도개선｣ 권고안을 별지와 같이 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조 규정에 따라 보건복지부장관, 금융위원회위원장에게 권고한다.

이    유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2014년 7월 14일

위원장   이 성 보

위  원   박 재 영

위  원   곽 진 영

위  원   홍 성 칠

위  원   이 영 구

위  원   유 재 풍

위  원   이 학 수

위  원   노 재 석

위  원   최 학 균

위  원   박 창 수

위  원   권 태 성

위  원   정 갑 생

위  원   양 재 영

위  원   이 현 수

위  원   김 종 보

【별지】

「실손 의료보험」한방 비급여 의료비 보상 제도개선

2014. 7.

				목 차

I. 추진 배경 및 경과	1

II. 일반현황	2

Ⅲ. 문제점 및 개선방안	4

1. 「실손 의료보험」 한방 비급여 의료비 보상 표준약관 개정	4

2. 한방시술(약침, 추나요법)진료행위 비급여 명칭 표준화	7

3. 한방의료 건강보험 보장성 강화	8

Ⅳ. 조치사항	9

Ⅰ

추진 배경 및 경과

추진배경

￭ 추진근거 : 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제47조

￭ 관련 민원 : 국민신문고 민원 등 2011년  58건, 2012년 102건, 2013년 126건

￭ 제도개선 관련 국정과제 :「48. 의료 보장성 강화 및 지속가능성 제고」

❍ 양․한방 의료행위에서 발생한 의료비(급여, 비급여) 실비를 보상해주는 실손 의료보험이 한방 비급여 의료비를 양방과 차별화하여 미보상

- 한방 의료비 특히 첩약의 경우 고가라는 잘못된 인식으로 보험감독기관에서 표준약관을 개정하여 한방 비급여 의료비 보상을 제외함

	< 보도자료(서울신문, 2012. 10.)>
▪ 국민의 절반 이상이 가입한 실손 의료보험이 한방 진료 배제 논란에 휩싸였다. 한방병원에서 진료 받은 비급여부문은 실손 의료보험이 보장하지 않기 때문이다. 보험업계에서는 한방진료 내용과 가격이 표준화가 되어있지 않아 도덕적 해이로 보험금이 급등할 수 있기 때문이라고 한다. 반면 한의사협회측은 도덕적 해이가 한방에 한정된 것도 아니며, 한방을 이용하는 국민들을 차별하는 행위라고 맞서고 있다.

※『실손 의료보험』가입자들이 상해․질병(입원, 통원) 치료시 발생한 비급여 의료비를 양방과는 달리 한방의료기관에서 치료한 경우 보상하지 않음

❍ 인구 고령화에 따른 만성․난치성질환의 증가 등으로 전통의학(한방)에 대한 세계적 관심과 수요 증대

- 그러나, 치료를 위한 보편타당한 한방의료행위에 대하여 건강보험 보장을 양방보다 적게 적용하여 진료비 부담 증가

추진경과

❍ 자료 분석 등 추진계획 수립 : 2014. 5.

❍ 실태조사 및 개선방안 마련 : 2014. 5.~6.

❍ 관계기관 협의 및 안건 상정 : 2014. 6.~7.

Ⅱ

일반현황

□ 실손 의료보험 현황

❍ 실손 의료보험 : 보험가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료시 의료비로 실제 부담한 금액을 보험회사가 보상하는 상품

- 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원형

담보종목		보상하는 내용
상해	입원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
	통원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상
질병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
	통원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

※ 국민건강보험법상 비급여 의료비에 포함된 상해(입원, 통원), 질병(입원, 통원) 한방치료에 대해서는 실손 의료보험에서 보상하지 않음

구분	실손 의료보험	정액보험
보험목적	의료비용 확보 (금액으로 측정가능)	질병, 재해 대비 (금액측정 부적절)
보상금액	실제 부담한 금액 (일정한도 설정)	사전 약정 금액
보상범위	포괄주의 (보상하지 않은 항목 열거)	열거주의 (보상항목 열거)
다수계약 가입시 처리	각 계약의 지금액 합이 실부담한 금액을 초과하지 않게 비례 보상	중복에 무관하게 각 계약의 사전약정 금액 보상

❍ 실손 의료보험과 정액보험의 차이

□ 한방산업 현황

○ 한의약의 정의

- 한의약 : 전통적으로 내려오는 한의학(韓醫學)을 기초로 한 한방의료행위와 이를 기초로 하여 과학적으로 응용․개발한 한방의료 및 한약사

- 한약사 : 한약의 생산․가공․제조․조제․수입․판매․감정․보관 또는 그 밖에 한약학 기술에 관련된 사항을 추진하는 자

- 한약 : 동물․식물 또는 광물에서 채취된 것으로서 주로 원형대로 건조․절단 또는 정제된 생약

- 한약재 : 한약 또는 한약제제를 제조하기 위하여 사용되는 원료 약재

○ 한의사 인력                                        (단위 : 명)

구 분	’07	’08	’09	’10	’11	’12
한의사수	16,663	17,473	18,333	19,132	19,912	20,668
한약사	1,079	1,213	1,354	1,512	1,643	1,778

* 자료: 보건복지통계연보(보건복지부, 2013년)

구 분	’07	’08	’09	’10	’11	’12	’13
한의원	10,859 (기준)	11,334 (4.4%)	11,782 (4.0%)	12,061 (2.4%)	12,401 (2.8%)	12,705 (2.5%)	13,076 (2.9%)
한방병원	142 (기준)	146 (2.8%)	158 (8.2%)	168 (6.3%)	184 (9.5%)	201 (9.2%)	213 (6.0%)
합 계	11,001	11,480	11,940	12,229	12,585	12,906	13,289

○ 한방의료기관 현황                               (단위 : 개소)

* ( )는 증감률

구 분		’07	’08	’09	’10	’11	’12	’13
한의원	개업 (%)	1,405 (13.0%)	1,298 (11.5%)	1,175 (10.0%)	1,121 (9.3%)	1,203 (9.7%)	1,184 (9.3%)	1,223 (9.4%)
	폐업 (%)	843 (7.8%)	823 (7.3%)	727 (6.2%)	842 (7.0%)	863 (7.0%)	880 (6.9%)	828 (6.3%)
한방병원	개업 (%)	20 (14.1%)	23 (15.8%)	34 (21.5%)	40 (23.8%)	43 (23.4%)	52 (25.9%)	60 (28.2%)
	폐업	23 (16.2%)	19 (13.0%)	22 (13.9%)	30 (17.9%)	27 (14.7%)	35 (17.4%)	49 (23.3%)

○ 한방의료기관 개폐업 현황                          (단위 : 개소)

* (출처) 건강보험심사평가원 : 「2007∼2012년 건강보험 요양기관 개폐업 현황」

II

문제점 및 개선방안

1.		「실손 의료보험」한방 비급여 의료비 보상 표준약관 개정

1-1		한방시술(약침, 추나요법) 비급여 의료비 보상

문제점

❍ 질병, 상해로 인한 의료비 실비를 보상하는「실손 의료보험*」이 양방과는 달리 한방 비급여 의료비를 보상하지 않는 표준약관 기준 불합리

* 국민건강보험의 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보상

	<한방의료 이용 실태조사 연구보고>
▪ 질병 치료시 대부분 병의원(86.5%)을 이용하고 한방의료기관 이용(6%) ▪ 한방의료 이용 서비스를 목적별로 분류하면 질병치료(70.5%), 보약, 조제 등 건강유지 (12.4%), 다이어트 등 미용(2.6%)등으로 나타남 ▪ 한방의료기관에서 가장 많이 받은 치료법은 침(48.0%), 물리요법(20.3%), 탕약(15.8%), 뜸(6.4%)등으로 나타나 침을 사용한 치료가 전체 한방치료의 절반가량을 차지함 ▪ 한방의료를 받는 이유는 요통치료, 보약조제, 근육치료, 관절염치료, 허리치료(삠) 등의 순으로 조사됨(「한방의료이용 및 한약소비 실태조사」, 한국보건사회연구원 2011년)

- 이에 따라,「실손 의료보험」가입자들이 한방보다는 양방을 선택하도록 하는 진료선택권 침해 및 보험혜택 차별적 제한

❍ 일부 한방 비급여 진료행위 및 처방내용에 대해 치료목적 여부를 판단하기가 싶지 않다는 이유로 한방 비급여 전체 진료행위에 대하여 보상하지 않음

- 기성 한의서의 처방 등을 근거로 하여 환자의 체질과 건강상태에 따라 한약재를 가감 처리하여 한약처방을 함

※ 한의서 : 향약집성방, 동의보감, 동의수세보원 등의 한의학에 관한 책

※ 한약처방 예시) 궁하탕(관절염, 흉통, 복통 등에 관한 처방) : 천궁, 반하, 복령, 진피, 청피, 지각, 백출, 감초, 생강

- 일부 건강상태가 미약한 환자의 경우 녹용 등의 보편적인 보약재를 치료재로 사용하기도 하나, 이를 악용하여 도덕적 해이 발생 우려로 한방 비급여 전체 진료행위를 보상하지 않음

▪ 약침 : 한약재의 유효성분을 추출하여 경혈이나 아픈곳에 주입

▪ 봉침 : 벌의 독을 추출, 정제, 가공하여 경혈이나 아픈곳에 주입

▪ 추나요법 : 한의사가 손이나 신체 일부분, 보조기구 등을 이용하여 추나치료 테이블에서 환자의 신체표면에 자극을 가하여, 관절, 근육, 인대, 신경계를 조절 및 교정함

- 그러나, 약침(봉침포함), 추나요법은 침, 부황처럼 치료를 위하여 보편적으로 행하여지는 한방시술이며, 치료시 통증을 감수

개선방안

❍ 입원시 치료목적 여부의 판단기준이 명확한 한방 비급여 진료행위에 대한 비급여 의료비를 보상하도록 「실손 의료보험」약관 개정

- 입원환자 중 약침, 추나요법의 한방시술처럼 진료의 적정성이 판단되는 한방 비급여 의료비를 보상하는 방안 마련

현행

개정(안)

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
상해입원(1) 질병입원(3)	③회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2.~8.(생략)

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
상해입원(1) 질병입원(3)	③회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 약침, 추나요법을 제외한 비급여 의료비 3.~9.

【『실손 의료보험 표준약관』 개정안 (예시) 】

1-2		한방병원 상급병실료 차액 보상

문제점

❍ 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 50%를 보상하는 「실손 의료보험」이 양방병원과는 달리 한방병원 입원시 미보상

- 질병과 관련한 검사, 시술 및 처치, 첩약, 병실사용 등의 행위에 대하여 한방 비급여로 분류

- 비급여로 분류된 병실사용은 질병치료를 위한 직접적인 진료행위와 다른 부수적인 행위이나, 단지 비급여로 분류되었다는 사유로 한방병원 입원시 보상하지 않은 것은 불합리

※ 업무, 일상생활에 지장이 없는 질환 등에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료를 비급여로 지정하고 있으나, 상급병실료 차액은 별도항목으로 구분 필요

개선방안

❍ 입원시 양방과 동일하게 한방 상급병실료 차액 보상 하도록 표준약관 개정

현행

개정(안)

제3조(담보종목별 보장내용) 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

- 상해, 질병으로 입원시 상급병실료 차액 : 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
상해입원(1) 질병입원(3)	③회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2.~8.(생략)

제3조(담보종목별 보장내용) 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

- 상해, 질병으로 입원시 상급병실료 차액 : 양․한방의료기관에서 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
상해입원(1) 질병입원(3)	③회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 약침, 추나요법, 상급병실료를 제외한 비급여 의료비 3.~9.

【『실손 의료보험 표준약관』 개정안 (예시) 】

2.		한방시술(약침, 추나요법) 진료행위 비급여 명칭 표준화

문제점

❍ 보험급여는 진료행위에 대한 명칭 및 코드, 진료수가등이 표준화 되어 있는 반면, 비급여는 양․한방의료기관별로 상이한 명칭 및 코드를 사용하여 진료의 적정성 판단 곤란

- 특히 한방 비급여 항목 중 가장 큰 비중을 차지하는 부분은 첩약이나, 첩약내용에 대한 한약재를 진료내역에 공개하지 않아 치료제인지 보양제인지 구별이 어려움

【 약침, 추나요법 등의 진료행위에 대한 진료내역 및 비급여 수가 고시내용】

▪ 입원 진료내역서 : 처방내역 명칭(약침), 투여량(1), 일수(7일), 비급여 단가 등 표시

▪ 비급여 수가 고시내용(약침) : 봉침20, 봉침30, 약침30 자하거, 약침30 황련, 약침30 신바로

▪ 비급여 수가 고시내용(추나요법) : 부분추나, 전신추나, 특수추나, 추나D30, 추나E10 등

- 약침, 추나요법 의료 행위시 약침 성분 및 치료법을 진료내역에 모호하게 기재하여 치료목적을 알 수 없음

	<실태조사>
▪ 디스크, 아토피 피부염 등 화학적 요법에 부작용이 있거나 수술을 요하지 않는 환자들은 치료를 받고자 한방병원을 방문하여 추나요법, 약침, 탕약 등의 진료를 시행하나 양방과는 달리 급여가 적용되지 않아 진료비 부담이 크고, 실손 의료보험에서도 보상을 하지 않아 환자들이 불만을 호소한 경우도 있고, 이에 따라 환자가 감소하였다고 함( 00한방병원 의견청취, ‘14. 4. 30 )

개선방안

❍ 약침, 추나요법 등의 비급여 진료행위에 대하여 입원 진료내역서 처방내용에 한약재 주성분 및 치료행위를 명기 하도록 표준화

예시) 입원 진료내역서에 처방내역 명칭(약침에 주입하는 주성분 약재 표기), 투여량(1), 일수(7일), 비급여 단가, 총금액으로 표시

3.		한방의료 건강보험 보장성 확대

문제점

❍ 치료를 목적으로 약제․처치 등의 의료행위가 발생한 경우 양방은「국민건강보험법」상 요양급여로 인정하는 반면, 한방은 제한적 적용

- 제약회사에서 제제한 가루한약인 단미제 또는 혼합엑스산제, 단미제를 혼합하여 한의사가 기준처방한 한약제제에 한하여 급여 적용

한약재 1종을 추출한 후 부형제를 섞어 분말 형태로 만듦. 감초엑스산 등 68종

동의보감 등 한의서를 근거로 개별 단미엑스산제 여러종을 혼합한 분말 형태 제품으로 가미소요산 등 56종

- 그러나, 요양급여로 인정한 단미제와 동일한 원료를 사용한 한약첩약 및 한방생약제제는 비급여임

여러 가지 약재를 섞어 지어서 약봉지에 싼 한약

- 전체 물리치료법이 보험적용이 되고 있는 양방과 달리 한방의료는 온냉경락요법 3가지 항목만 제한적 적용

	<보도자료>
▪ ‟4대 중증질환”에 대한 형평성 논란이 제기되는 가운데 또다른 사각지대가 바로 한방이라며 현재 한방 물리요법 가운데 온냉경락요법에만 급여로 적용되고 있는데 범위를 확대해야 한다고 말했다. 통계청 조사에 따르면 한방진료에 대한 만족도는 55.9%로 높은편 이라며 한의원에서 다빈도로 실시하는 여러 진료행위를 급여화해야 한다고 말했다. (청년의사 ‘13. 10. 18.) ※ 4대 중증질환 : 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환

개선방안

❍ 한방 건강보험 보장성 확대 방안 마련

- 한방치료에서 빈번하게 활용되는 한약제제, 물리요법 등의 의료행위들에 대한 품목 검토 후 한방 건강보험 보장성 확대

Ⅳ

조치 사항

대상기관 : 보건복지부, 금융위원회

조치사항 및 조치기한

개선과제명	세부개선 과제	관련규정	소관부처	조치기한
『실손 의료보험』한방 비급여 의료비 보상 표준약관 개정	한방시술(약침, 추나요법) 비급여 의료비 보상	「표준약관」	금융위원회	2015. 7.
	한방병원 상급병실료 차액 보상	「표준약관」	금융위원회	2015. 7.
한방시술(약침, 추나요법) 진료행위 비급여 명칭 표준화		「사업지침」	보건복지부	2015. 7.
한방의료 건강보험 보장성 확대		「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」	보건복지부	2015. 7.