국 민 권 익 위 원 회

의    결

의 안 번 호  제 2013 - 469호

의  안  명  「실손의료보험 정신질환자 차별 방지 등 소비자보호 제도개선 방안」

대상기관 금융위원회

의결연월일  2013. 12. 9.

주    문

｢실손의료보험 정신질환자 차별 방지 등 소비자보호 제도개선 방안｣ 권고안을 별지와 같이 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조 규정에 따라 금융위원회 위원장에게 권고한다.

이    유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2013년 12월 9일

위원장   이 성 보

위  원   박 재 영

위  원   곽 진 영

위  원   홍 성 칠

위  원   황 현 주

위  원   정 기 창

위  원   신 영 기

위  원   이 원 일

위  원   이 희 정

위  원   이 영 구

위  원   유 재 풍

위  원   정 헌 율

위  원   이 학 수

위  원   조 일 영

【별지】

실손의료보험 정신질환자 보상 차별 방지 등 소비자보호 제도개선 방안

2013. 12.

	국민권익위원회
	사회제도개선과

				목 차

I. 추진배경	1

II. 일반현황	2

III. 문제점 및 개선방안	9

1. 실손의료보험 정신질환자 보상 차별 개선	9

2. 실손의료보험의 보상 제외 등 소비자 주요 관심사항 안내 개선	14

3. 보험상품 공시위원회 위원의 합리적 구성	17

4. 실손의료보험 상품 소비자정보 비교공시 개선	18

IV. 조치사항	20

[참고] 위원회 위원 구성 및 위원장 선임 관련	21

[붙임] 관련법령	22

Ⅰ

추진 배경

추진 배경

▪ 추진 근거 : 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제47조

▪ 국민신문고 민원 : 249건(2011년) → 361건(2012년) → 418건(2013. 10.말)

❍ 실손의료보험은 위험보장을 목적으로 국민건강보험에서 발생하는 본인부담금을 대신 지불 해 줌으로써 국민의 건강권을 두텁게 보장해주는 사회복지성격의 일환이라 할 수 있음

❍ 그러나 실손의료보험 보상 대상 중 경증인 정신질환자와 중증인 정신질환자 구분없이 거의 모든 정신질환자를 보상대상에서 제외하고, 실손보험상품의 주요사항을 제대로 알려주지 않는 문제, 보험상품 공시 위원의 불균형 문제, 소비자정보 비교공시의 제한 문제 등을 보완하기 위한 제도개선 필요

❍ 이에 따라 국민신문고에 접수된 실손의료보험 관련 민원, 관련 연구 자료, 전문가 면담 등을 통해 확인된 일부 문제점을 중심으로 개선 방안 마련

II

일반현황

□ 보험 개요

❍ 보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 상대방이 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고가 생길 경우에 일정한 보험금액 기타의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력 발생

※ 「상법」제638조(의의)

❍ 보험업은 보험업을 경영하는 자의 건전한 경영을 도모하고 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호함으로써 보험업의 건전한 육성과 국민경제의 균형 있는 발전에 기여하고자 함

※ 「보험업법」제1조(목적)

- "보험업"이란 보험상품의 취급과 관련하여 발생하는 보험의 인수, 보험료 수수 및 보험금 지급 등을 영업으로 하는 것으로서 생명보험업·손해보험업 및 제3보험업을 말함

- "보험상품"이란 위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수(授受)하는 계약(생명보험상품, 손해보험상품, 제3보험상품으로 구분)

- 생명보험상품은 위험보장을 목적으로 사람의 생존 또는 사망에 관하여 약정한 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약(생명보험, 연금보험 등)

※ 하나 이상 민간의료보험 가입자 중, 비장애인이 69.15%, 장애인의 경우 33.41%가 민간의료보험에 가입되어 있음

❍ 손해보험상품은 위험보장을 목적으로 우연한 사건으로 발생하는 손해(계약상 채무불이행 또는 법령상 의무불이행으로 발생하는 손해 포함)에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약

- 상품에는 화재보험, 해상보험(항공ㆍ운송보험을 포함한다),자동차보험, 보증보험, 재보험(再保險) 등

□ 실손의료보험(=제3보험상품)

❍ 제3보험상품은 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약(상해·질병·간병 보험상품)

- 제3보험에 해당되는 보험상품의 경우에는 생명보험업이나 손해보험업 허가를 받은 경우 별도의 허가가 없더라도 운용이 가능하기 때문에 생명보험회사나 손해보험회사에서 다양한 상해보험이나 질병보험상품을 개발하여 운용중임

※ 「보험업법」제2조

❍ 실제로 수없이 많은 질병이 있고 누구도 장래에 자신에게 발생할 질병에 대해 예측할 수 없다는 점에서 특정 질병에 대한 보험이나 특정 사고만을 담보하는 보험만으로는 장래 발생할 질병이나 사고로 부터 충분히 보호받을 수 없는 것이 현실임

- 실손의료보험에 대한 국민적 수요가 크게 증가하고 있고, 국민건강보험과 함께 국가의료정책의 한축이 되고 있음

❍ 실손의료보험은 병원에서의 입원비, 치료비, 약제비 등에서 국민건강보험부담분 외에 소비자가 부담해야하는 비용을 보장해 주는 보험으로서 의료비 부담이 많아지는 노후를 대비하여 가입자들이 급증하고 있음

- 실손의료보험은 특정 질병에 대해 정해진 금액을 지급하는 정액방식이 아니라 실제 소요된 치료비, 약제비 등 실제 발생된 비용만큼 보장하는 특징

❍ 실손의료보험제도는 표준약관에 따라 일정 한도액(최고 5000만원)과 일정한 보장연한(1년)을 정해두고 있으며 일정기간마다 갱신을 통하여 보험료율을 조정할 수 있음

실손의료보험이란 사람의 질병 또는 상해로 인해 피보험자가 실제 부담한 의료비의 90%를 보험급여로 지급해주는 제3보험 상품으로서 특정 질병 또는 특정 사고에 대한 개별보험을 보충해 주는 역할을 하고 있음(보험업법 시행령」제42조의 5 제1항, 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관(제5-13조제1항 관련) 실손보험편 참조

- 사람의 질병 또는 상해로 인해 피보험자가 실제 부담한 의료비의 90%를 보험급여로 지급해주는 제3보험 상품으로 특정질병 또는 특정사고에 대한 개별보험으로 보충적인 역할

- 실손의료보험제도는 국민건강보험에서 발생하는 본인부담금(의료기관 종별, 형태에 따라 총 진료비의 20%-50%)을 대신 지불해 줌으로써 국민의 건강권을 두텁게 보장해 주고 사회안전망을 확충해 주는 사회복지제도의 일환이라 할 수 있음

□ 실손의료보험 현황

❍ 실손의료보험 가입자는 2,522만명으로 매년 신규가입자가 300만명  이상에 이르고 있음

[표 1] 가입현황 :‘12.4월말 현재 약 2,522만명 가입 중 (중복제외)

구 분	손 보		생 보		전 체
	표준화 전	표준화 후	표준화 전	표준화 후
실손계약	1,455만명	743만명	-	424만명	2,522만명

주) 출처 : 생․손보 협회

[표 2] 신계약(손보) : 매년 300만명 이상 실손의료보험 신규로 가입 중

구 분	FY'07	FY'08	FY'09	FY'10	'11.4∼12월
신규가입	326만명	515만명	538만명	338만명	227만명

- 연간 수입보험료는 약 3조 3,000억원 수준으로 상품 인지도나 가입률이 매우 높은 실정임(‘12. 4. 금융감독원)

- 30대 40대가 40%를 차지하고, 60대 이상은 3.9%로 낮은 편이며, 갱신 계약 또한 ‘11년 341만, ’12년 500만건으로 증가

[표 3] 연령분포 : 고연령(60세이상*)의 가입비중이 낮음

구 분	10세미만	10대	20대	30대	40대	50대	60대이상
비 중	13.2%	14.5%	15.2%	20.2%	19.7%	13.3%	3.9%

주) 보험개발원 (2010년 기준)

[표 4] 갱신 : 신계약 증가에 따른 갱신계약도 급증 추세

구 분	FY'08	FY'09	FY'10	FY'11	FY'12(e)
갱신건수	38만건	47만건	116만건	341만건	500만건

❍ 비장애인의 경우 69.5%가 하나 이상의 민간보험에 가입하고 있는 반면, 정신질환자를 포함한 장애인의 경우 33.41% 정도만 민간보험에 가입되어 있음

한국의료패널로 본 민간의료보험 가입 실태 , 보건복지 70호, 보건사회연구원

□ 정신질환 개요

❍「정신보건법」에서는 정신질환자를 정신병․인격장애․알코올 및 약물중독 기타 비정신병적 정신장애를 가진 자로 경증 정신질환자까지 포함한 규정(법, 제3조 제1호)

※ 우울증 1차 진단 건수 ‘07년 248만,‘08년 300만,‘09년 318만‘10년 335만‘11년 344만건으로 증가 (건강보험심사평가원,‘12. 9)

❍ ‘정신장애’ 상태에 이르지 않은 많은 정신질환자의 경우 정신질환의 경중에 상관없이 정신과 진료 경력이 있다는 사실만으로 각 법률에 명시된 자격취득 제한 등의 차별

‘장애’라 함은 “신체적·정신적 손상 또는 기능상실이 장기간에 걸쳐 개인의 일상 또는 사회생활에 상당한 제약을 초래하는 상태”(「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」제2조)

‘정신질환’은 증상의 발현과 경과 및 추정 병인이라는 임상진단에 의해서만 정의 됨. 따라서 정신장애가 없는 정신질환자가 얼마든지 있을 수 있음

❍ ‘장애인’이란 신체적정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는자, “신체적장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등, “정신적 장애”란 발달장애 또는 정신 질환으로 발생하는 장애를 말함(「장애인복지법」제2조)

❍ 정신장애인이란, 지속적인 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애 및 반복성 우울장애에 따른 감정조절·행동·사고 기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람

정동장애 : 여러 현실 상황에서 부적절한 정서 반응을 보이는 장애

□ 정신질환 현황

❍ 18세 이상 성인 중 최근 1년 간 한번이상 정신질환 경험자가 전체 인구의 16.0%인 577만명으로 추정

- 평생 한번 이상 정신질환을 경험한 사람은 전체 인구의 27.6%로 성인 10명중에 3명꼴, 알코올과 니코틴 사용장애를 제외하면 14.4%(‘06년 12.6%)로 성인 6명중 1명 꼴

- 지난 1년사이에는 성인의 3.7%가 한번이상 심각하게 자살을 생각하고, 0.7%가 자살을 계획하며, 0.3%가 자살을 시도

※ 최근 1년 간 자살 시도를 한 사람은 10만 8천명으로 추산

❍ 평생 정신질환 경험자 중 정신과 전문의, 기타 정신건강 전문가를 통한 상담·치료를 받은 비율은 15.3%에 불과, 85% 정도가 정신의료서비스를 이용한 적이 없는 것으로 나타남

※ 외국의 정신의료서비스 이용률, 미국 39.2%(‘10년), 호주 34.9%(’09년), 뉴질랜드 38.9%(‘06년)

❍ 기분장애 평생유병률은 전체 7.5%(남 4,8%, 여 10.1%)로 나타났고, 특히 우울증의 평생유병률은 6.7%(남 4.3%, 여 9.1%)로 나타남

※ 기분장애 = 우울증(주요우울장애) + 기분부전증 + 조울증

- 성인 여성 10명 중 1명은 평생 한번 이상 우울증 등을 포함한 기분장애를 격는 것으로 나타남

※ 우울증 평생유병률 ‘06년 5.6% →’11년 6.7%(19.6% 증가), 일년 유병률은 ‘06년 2.5% → ’11년 3.0%(20% 증가)로 나타남

❍ 불안장애 평생 유병률은 ‘06년 6.9% → ’11년 8.7%(26.1% 증가), 일년 유병률은 ‘06년 5.0% → ’11년 6.8%(36% 증가)로 나타남

(2011년 정신질환 실태조사 결과, 보건복지부)

❍ 국제질병분류상 F코드, 정신과 질환 및 행동장애

코드	분류	대표적 질병명
F00-F09	증상성을 포함한 기질적 정신장애	치매, 건망증, 섬망
F10-F19	정신활성물질로 인한 정신 및 행동장애	알콜, 아편, 코카인, 환각제, 담배 등으로 인한 장애
F20-F29	정신분열병, 분열형 망상장애	정신분열벙, 망상성 장애, 비기질적정신병
F30-F39	기분(정감)장애	조증성 에피소드, 우울증 에피소드
F40-F49	신경성, 스텔스성 신체형 장애	불안장애, 강박장애, 적응장애, 전환장애
F50-F59	생리적 장애 및 신체적 요잉들과 연관된 행동 증후군	섭식장애, 수면장애, 성기능이상
F60-F69	성인 인격 및 행동장애	인격장애, 성 주체성 장애, 성 도착증
F70-F79	정신지체	경도, 중등도, 중증, 심각한 정신지체
F80-F89	심리발달장애	언어, 학습능력, 운동기능 등의 발달장애
F90-F98	소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애	과운동성 장애, 품행장애, 정서장애, 틱 장애
F99	상세불명의 정신장애

III

문제점 및 개선방안

1		실손의료보험 정신질환자 보상 차별 개선

【 문제점 】

❍ 정신질환자의 보험차별과 관련하여 민간보험회사의 “보험약관”은 「상법」제732조와「보험업법」및 보험업감독규정의 위임하에 제정된 「보험업감독업무시행세칙」의 표준약관에 근거하고 있음

- 표준약관에는 보험회사가 보상해주지 않는 예외적 규정을 두고 있으며, 장래 발생할 수 있는 예측하기 어려운 질병발생에 대해 일정 범위에서 보상을 해주고 있음

- 실손의료보험은 질병을 스스로 유발하거나 질병 발생에 본인의 과실이 상당부분 작용한 경우, 보험가입 당시 이미 발생한 선천성 질환의 경우 보상에서 제외 하고 있음

(3) 질병입원	<「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장 제4조(보상하지 않는 사항) 보상하지 않는 사항 ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62)

- 국민건강보험상의 본인부담금제도를 보충하는 실손보험의 성격상 국민건강보험상의 요양급여가 적용되지 않는 성형수술이나 일부 직장항문질환(I84, K60~K62)의 경우 보상에서 제외

- 건강이나 생명을 위협하는 질병에 대한 보험이라는 점에서 질병이라고 보기 어려운 단순 피로, 권태, 비만(E66), 요실금(R32), 임신·출산·불임, 발기부전 등과 같은 경우 보상에서 제외

(3) 질병입원	<「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장 제4조(보상하지 않는 사항) 보상하지 않는 사항 ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

❍ 그러나 정신과 질환을 신체질환과 구분하는 의학적 근거가 미비하며, 정신질환도 다른 질병과 마찬가지로 생물학적 요인과 심리사회적 요인이 결합되어 발생되는 질병으로 누구에게나 발생될 수 있고 의학적 치료를 통해 회복될 수 있는 질병임

- 실손의료보험에서 특정질병과 보험사고간의 인과관계를 고려하지 않고 특정질병이 있다는 이유만으로 무조건 보험가입을 거절하는 것은 정신질환자에 대한 차별이라 할 수 있음

- 민간보험 가입을 배제하고 있는 불합리한 차별은 일반 국민에게 정신과 진료 자체를 기피하도록 하여, 다수 정신질환자의 치료나 예방, 자살율 저하 등에 역행하는 문제 발생

< 정신질환 실손보험 급여청구 거절 사례>

▪이00(남, 49세)환자, 평소 무릅 통증이 있고 다리가 저려 다발성 신경염 진단하에 정형외과, 신경과 진료를 받으며 메리츠화재 실손보험급여를 받아 온 환자로 상태가 심해져 00병원에 입원하여 치료를 받고 상태가 호전되어 퇴원하면서 메리츠화재 실손보험에 보험급여를 청구하였으나, 해당 병원에 입원 중 불면증 등 정신질환이 추가 진단 정신과 진료를 받았다는 사실 때문에 보험급여 청구를 거절당해 억울하니 구체 요청 (국민신문고, 고충민원, 13. 05.)

- 정신질환에는 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증도 우울증 에피소드, 성기능 이상 등 가벼운 치료나 스트레스 원인 제거만으로도 완치 될 수 있는 병증도 포함하고 있음

- 또한 소아 및 청소년기에 흔히 나타나는 ‘틱 장애’ 및 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력 결핍 장애도 포함하고 있음

- 경증정신질환, 회복 정신질환자 모두를 포괄하고 있어 보험에서의 차별 및 정신질환 진료 기피 문제 발생

<정신질환 진료(F코드) 이력으로 진료 포기>

▪정신질환 급증..‘평생낙인’우려 치료 포기, 대학4학년 A(16.남)씨는 군대 전역 후 극심한 취업스트레스로 잠 못 이룬지 2년째, 3개월 전부터 약국에서 수면제 구입 복용, A씨는 정신과 진료를 받고 싶지만, 가벼운 우울증과 불면증을 앓아도 진단서에 F코드 진료 이력이 남는다는 말에 병원치료를 포기       (언론보도,‘13. 1. 7. )

- 표준약관은 실손의료보험에서 보장하고 있는 질병의 개념에서 합리적 이유 없이 일률적으로 ‘정신과 질환 및 행동장애(F04~F99, 표8쪽 참고)’로 규정하여 현존하는 정신질환 병변을 거의 모두 포괄하여 보상에서 제외 하는 것으로 실손보험의 본질적 성격이나 보상제외 원칙에 맞지 않으며 차별이라 할 수 있음

【 개 선 방 안 】

❍ 정신질환자 전체에 대한 일률적인 보상 제한 규정 개선

- “국내 의료기관 질병의료비(입원, 통원) 중 정신질환 및 행동장애(F04~F99) 코드 중 일부를 보상에서 제한

- “기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등”을 보상 범위에 포함

※ 필요시 정신질환 관련 보험금 지급 관리체계 마련을 위한 관련 의료단체와 보험사간 협의 등 진행

[보상 제한대상 예시]

- 실손 보험 보상제한 대상을 자신의 의도적인 행동으로 보일 수 있는 상병은 제외

※ 예로 알콜남용, 약물남용(F10-F19), 비의존약물 남용(F55)

- 질병의 특성상 유전적인 성향이 강하거나 선천성 문제로 볼 수 있는 상병은 제외

※ 예로 발달장애(F80-89), 정신지체(F70-79) 등이 해당됨.

- 개인적인 특성으로 볼 수 있고, 청소년기나 성년기 초기에 이미 진단이 가능한 것으로 알려진 상병은 제외

※ 성격장애(F60-69)

<개선안 예시> 「보험업감독업무 시행세칙」 개정안

※「보험업감독업무시행세칙」[별표 15] 표준약관 실손의료보험편 제3장 제4조(보상하지 않는 사항) (3) 질병입원, (4) 질병통원 등 개정안

② 회사는 한국표준 질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다

1.정신과 질환 및 행동장애(F04~F99) 중 일부를 제한하도록 개정

담보종목	현행	개 정 안
(3) 질병입원 (4) 질병통원	제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1.정신과질환 및 행동장애(F04~F99)	제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1.정신과질환 및 행동장애 F10~F19, F55, F60~F69 F70~F79 F80~F89, F99

2		실손의료보험 상품의 보상 제외 등 소비자 주요 관심사항 안내·설명 개선

【 문제점 】

❍ 실손의료보험은 대개 3년마다 계약이 갱신되는 보험상품으로 신체가 건강한 30대, 40대 등 젊은 시기에는 보험료가 저렴하지만, 점차 고령화되면서 진료량이 늘어나는 등의 요인과 위험율 증가로 보험료가 비싸지는 구조

- 최근 3년간 실손의료보험 갱신시 연령요인 20%, 위험율 증가요인 20% 등 보험료 인상요인을 40%로 적용할 경우 40세에 월 15,000원 이던 보험료가 58세가 되면 112,943원이 되고, 82세가 되면 1,666,801원으로 인상 될 것으로 예측

- 고령화되면서 보험료가 거의 기하급수적으로 인상될 경우 소득이 별로 없는 고령 소비자들이 보험료를 감당하기 어려운 상황으로 보험계약 해지율도 매우 높아질 것으로 예상

<표> 갱신 시점별 실손 의료 갱신보험료 예시

연령	40세	58세	61세	64세	67세
월보험료(원)	15,000	112,943	158,120	221,368	309,915
연령	70세	73세	76세	79세	82세
월보험료(원)	433,881	607,434	850,408	1,190,572	1,666,801

(언론보도, 12. 10. 8)

- 실손의료보험 상품은 보험회사가 주된 상픔으로 판매하는 것이 아니라 부가적, 특약형태로 판매되고 있음

- 특약형으로 주계약 상품과 복합적으로 구성되다 보니 보험료가 단독상품일 경우 보다 비싸지게 되며,

- 상품정보 검색 시 보험회사들은 대부분 주계약 상품명을 바탕으로 정보를 제공하고 있기 때문에 주계약 상품명을 모르면 실손의료보험 정보를 찾아 검색하기가 매우 어려운 것으로 나타남

❍ 실손의료보험은 특정 질병에 대해 정해진 금액을 지급하는 정액방식이 아니라 소요된 치료비, 약제비 등 실제 발생된 비용만큼 보장하는 특징을 지니고 있음

- 실제 발생 비용과 관련하여 보험회사에서 자체심사를 하기 때문에 결국 보험회사의 의견이 주로 반영되고 소비자의 의견은 제대로 반영되기 어려운 구조로 소비자 불신 문제 발생

- 보다 정확한 의료비용 산출과 소비자 신뢰를 높이기 위하여 진료과목이나 질병이 보상대상인지 여부 등에 대하여 보험사가 아닌 제3의 중립적이고, 객관적인 심사 기관이 필요함

<표> 실손의료보험과 정액보험의 차이

구분	실손의료보험	정액보험
보험목적	의료비용 확보 (금액으로 측정가능)	질병, 재해 대비 (금액측정 부적절)
보상금액	실제 부담한 금액 (일정한도 설정)	사전 약정 금액
보상범위	포괄주의 (보상하지 않은 항목 열거)	열거주의 (보상항목 열거)
다수계약 가입시 처리	각 계약의 지금액 합이 실부담한 금액을 초과하지 않게 비례 보상	중복에 무관하게 각 계약의 사전약정 금액 보상

(출처 : 손해보험협회 홈페이지)

❍ 실손의료보험 상품은 구조의 복잡성 때문에 보험모집인 등의 상품내용 설명이 부족하고, 왜곡되기도 하며 소비자들의 이해도가 낮아 자신이 지급한 의료비를 모두 보장받을 수 있는 것으로 생각하는 경우가 많은 것으로 나타나면서 보험에 대한 불신

< 실손의료보험 이용자 조사 결과 >

▪ 실손의료보험에 가입한 경기도의 윤@@씨, 가족이 000암으로 외래, 입원, 수술 후 진료비 지불과정에서 외래 진료비 횟수와 진료비가 10만원 이하인 줄 잘 몰랐으며, 의료비 전액을 보상해 주는 줄 알았는데, 제한을 하고 있으니, 보험회사는 보상제한 등을 계약전에 소비자에게 충분히 알려 달라

(국민신문고, 고충민원,‘13. 6.)

▪ 실손의료보험 이용자의 과반수 이상(51.1%)이 실손의료보험에 가입하면 모든 의료비가 해결되는 것으로 인식하고 있는 것으로 조사 결과

(한국소비자원,‘12. 11.)

- 보험회사 판매직원의 설명이나 CATV 홈쇼핑 등에서 과장성 광고 등 소비자를 오도케 하여 분쟁도 발생하고,

- 약관상 의료기관 외래를 이용 할 경우 30만원 초과비용 발생 시 보장을 해주지 않고 있으며, 정신과, 여성의 임신출산 관련, 한의원 치료비 등도 보장대상에서 제외하고 있음

【 개선방안 】

❍ 소비자의 주요 관심사항 적극 안내를 위한 설명서 위치 변경

- 보험회사는 실손의료보험 상품 계약과 관련하여 약관내용 중 “보상 최고한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등” 소비자의 주요 관심사항에 대하여 계약 전 소비자에게 반드시 알려주도록 설명서 위치 변경

(예시) 보험계약 전 “보험금지급 기준, 보상 제한대상, 지급절차 등소비자의 주요 관심사항을 소비자가 쉽게 알 수 있도록 설명서 앞면에 배치

- 실손의료보험상품 최고한도액 5,000만원

- 외래 및 처방조제비 회당 합산 30만원 최고한도

- 보상 제한대상 임신, 출산, 산후기로 입원(O00~O99), 비만(E66), 비뇨기과 장애(N39, R32) 등

❍ 소비자 주요 관심사항 안내 강화를 위한 약관 배치 변경

- 표준약관 전면에 보험금지급, 제한사유, 지급절차 등을 통합하여 약관 전면에 배치하고 계약 관련 일반사항은 후면에 배치

3		보험상품 공시위원회 위원의 합리적 구성

【 문제점 】

❍ 보험상품의 비교 공시에 관한 중요 사항을 심의·의결하는 보험상품공시위원회의 위원구성은 보험협회의 장이 위촉하고, 운영은 위원장이 정하도록 규정

- 위원의 구성은 전체적으로 소비자보호 보다는 사업자 중심의 위원으로 구성하고 있으며, 소비자를 대변할 수 있는 위원은 9명 중 1명에 불과하여 보험사 중심의 불균형 위원 구성 문제

<「보험업법시행령」제68조(보험상품공시위원회) >

▪ 위원의 구성은 위원장(보험협회의 장이 소속 임원 중 지명), 금융감독원 상품담당 부서장, 보험요율 산출기관의 상품담당 부서장, 보험협회의 장이 위촉하는 보험회사 상품담당임원(또는 선임계리사) 3명, 법조인 1명(판사, 검사, 변호사 자격자), 소비자단체 추천 1인, 보험 학식과 경험이 풍부한 사람 1명으로 구성

- 공시위원회 위원장 및 위원 구성의 합리적 방안 마련 필요

【 개선방안 】

❍ 보험상품 공시위원회 위원장 선임방식 개선

(예시) 현행 보험상품공시위원회 위원장을 “보험협회의 장이 그 소속 임원 중 지명하는 사람”에서 “위원 중에서 호선”하는 방안 마련

❍ 보험상품 공시위원회 위원의 균형 있는 구성 방안 마련

- 소비자단체 추천 위원 보완 등 균형 있는 위원구성 방안 마련

(예시) 보험상품공시위원회 위원 구성을 보험협회(보험회사 포함) 추천 3인, 소비자 단체 추천 3인, 공익위원 3인으로 구성

※「보험업법시행령」제68조(보험상품공시위원회)

4		실손의료보험 상품 소비자정보 비교공시 개선

【 문제점 】

❍ 보험법에서 보험협회가 보험계약에 관한 사항을 비교·공시할 수 있도록 하고, 비교·공시를 하는 경우 보험회사는 비교·공시에 필요한 정보를 보험협회에 제공하도록 규정하고 있음

- 비교공시 내용은 보험료, 보험금, 보험기간, 보험계약에 따라 보장되는 위험, 보험회사의 면책사유, 공시이율 등 보험료 비교에 필요한 자료와 보험계약자 보호 및 보험계약 체결에 필요하다고 인정되는 사항

※「보험업법시행령」제67조

- 그리고 보험협회 이외의 자가 보험계약에 관한 사항을 비교·공시하는 경우 금융위원회가 정하는 바에 따라 객관적이고 공정하게 비교·공시 하도록 규정 하고 있음

※「보험업법」제124조(공시)

❍ 소비자정보 비교공시체계는 보험협회에 정보 생산제공을 위임 하고 있는 독점적 체계로서 정보부족, 소비자인지도 부족, 접근도 미흡 등 소비자 고충 발생

- 실손의료보험과 관련 보험협회에서 제공하는 비교공시 항목은 보험상품 정보공시위원회에서 결정한 항목이라고 판단되는 바, 보험가입(예정) 소비자의 보험나이 및 성별로 ‘보험회사별 보험료’ 등 2개 정보에 불과

- 각 보험사가 제공하는 정보항목의 경우 금융감독원의 관련 감독규정, 모범규준, 각종 지침등에 의해 결정되고 제공되는 것으로 판단, 비교공시 정보 2가지 외에 약관, 상품설명서, 요약서, 해지환급금 등의 정보로 조사됨

- 그러나 소비자들이 실제 필요로 하는 선택정보 중 가격구성정보는 제공되지 않고 있음

- 소비생활 관련 통계를 통해 보면 상품가격이 합리적으로 책정되었는지 등 상품가치가 지불가격에 상응하는 지 여부를 중요한 정보로 인식

- 보험상품 가입 시 만기까지 총지불 비용과 그로 인한 총 수입 금액 등을 예측, 비교하여 보험료가 합리적으로 책정 되었는지 판단, 선택할 수 있는 정보 필요

- 특히 보험회사가 운영관리의 효율화를 통해 얼마나 운영비용을 절감하고, 합리적으로 보험료를 산정했는지를 보여주는 지표 등의 정보 필요

【 개선방안 】

❍ 소비자정보와 관련하여 소비자단체의 요구 시 보험협회에서는 비교공시 내용 관련 자료제공 방안 마련

※ 「보험감독규정」제7-44조(경영공시) ~ 46조(보험상품의 비교·공시 등)

❍ 소비자가 보험료를 보다 쉽게 비교·판단 할 수 있도록 관련 정보  제공 방안 마련(업계 평균 공시 등)

IV

조 치 사 항

Ⅳ		권고 대상기관 및 조치기한

❑ 대상기관 : 금융위원회

❑ 조치사항 및 조치기한

개선과제명	세부개선 과제	관계법령	조치기한
1.실손의료보험 정신질환자 보상 차별 개선	○ 정신질환자 전체에 대한 일률적 보상 제한 규정 개선	「보험업법」124조 「보험업감독업무 시행세칙」제7-46조	‘14. 12.
2.실손의료보험 상품의 보상 제외 등 소비자주요관심 사항 안내 설명 개선	2-1. 소비자 주요 관심사항 안내 강화를 위한 설명서 위치 변경	｢보험업감독업무시행세칙｣	‘14. 12.
	2-2. 소비자 주요 관심사항 안내 강화를 위한 약관 배치 변경	｢보험업감독업무시행세칙｣, ｢상품공시자료작성지침｣	‘14. 12.
3.보험상품 공시위원회 위원의 합리적 구성	3-1.보험상품 공시위원회 위원장 선임 방식 개선	｢보험업법시행령｣ 제68조	‘14. 12.
	3-2. 보험상품 공시위원회 위원 구성의 합리적 개선	｢보험업법시행령｣ 제68조	‘14. 12.
4. 실손의료보험 상품 소비자정보 비교공시 개선	4-1.소비자단체의 요구 시 비교공시 자료제공 방안 마련	「보험업감독규정」, 혹은 「지침」	‘14. 12.
	4-2.소비자가 보험료를 보다 쉽게 비교·판단 할 수 있는 정보제공 방안 마련	「보험업감독규정」, 혹은 「지침」	‘14. 12.

[참고]  위원회 위원 및 위원장 선임 관련

<산업안전보건위원회>

※ 사업주는 산업안전보건에 관한 중요 사항을 심의·의결하기 위하여 근로자와 사용자가 같은 수로 구성되는 산업안전보건위원회를 설치 운영하여야 한다.( 「산업안전보건법」제19조)

※「산업안전보건법 시행령」제25조의 2(산업안전보건위원회의 구성)

제1항 근로자위원, 제3호 근로자대표가 지명하는 9명 이내의 해당 사업장의 근로자

제2항 사용자위원, 제5호 해당 사업의 대표자가 지명하는 9명 이내의 해당 사업장 부서의 장

※「산업안전보건법 시행령」제25조의3(위원장) 산업안전보건위원회의 위원장은 위원 중에서 호선(互選)한다. 이 경우 근로자위원과 사용자위원 중 각 1명을 공동위원장으로 선출할 수 있다.

<식품위생심의위원회>

※ 식품위생심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 2명을 포함한 100명 이내의 위원으로 구성한다(「식품위생법」제58조(심의위원회의 조직과 운영)

심의위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 식품의약품안전처장이 임명하거나 위촉한다. 다만, 제3호의 사람을 전체 위원의 3분의 1 이상 위촉하고, 제2호와 제4호의 사람을 합하여 전체 위원의 3분의 1 이상 위촉하여야 한다.  <신설 2011.8.4, 2013.3.23>

1. 식품위생 관계 공무원

2. 식품등에 관한 영업에 종사하는 사람

3. 시민단체의 추천을 받은 사람

4. 제59조에 따른 동업자조합 또는 제64조에 따른 한국식품산업협회(이하 "식품위생단체"라 한다)의 추천을 받은 사람

5. 식품위생에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람

※ 식품위생심의위원회의 위원장은 위원 중에서 호선하고, 심의위워회의 부위원장은 심의위원회 위원장이 지명하는 위원이 된다(「식품위생법 시행령」제39조(식품위생위원회의 위원장 등)