국 민 권 익 위 원 회

의    결

의 안 번 호  제 2012 - 116호

의  안  명 「노인 장기요양시설 운영관리체계 합리성 제고」제도개선

관련기관 보건복지부, 국민건강보험공단

의결연월일  2012.  8. 27.

주       문

노인 장기요양시설 운영관리체계 합리성 제고를 위한 제도개선 권고안을 별지와 같이 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제47조 규정에 따라 보건복지부장관 및 국민건강보험관리공단 이사장에게 권고한다.

이       유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2012년 8월 27일

위원장   김 영 란

위  원   박 재 영

위  원   최 현 복

위  원   오 준 근

위  원   황 현 주

위  원   이 순 창

위  원   김 용 미

위  원   문 한 식

위  원   정 기 창

위  원   신 영 기

위  원   이 원 일

위  원   이 희 정

위  원   박 성 일

위  원   이 영 구

위  원   유 재 풍

제도개선 권고(요약) 권고번호 : 사회제도개선 2012 - 1 -
제 목	노인 장기요양시설 운영관리체계 합리성 제고
대상기관	보건복지부, 건강보험관리공단
관련법령	「노인장기요양보험법」,「노인장기요양보험법 시행령」 등
개 요	○고령화 사회의 진전과 함께 노인 장기요양시설이 증가하고 있으나 장기요양급여 비용을 부당하게 청구하거나 수급자의 권익을 침해하는 등 각종 부조리가 빈발하고 있는 실정 ○ 노인 장기요양시설 운영과 관련하여 부당한 급여비용 청구를 방지하고, 수급자의 권익보호를 강화하기 위한 개선 필요
주 요 의결내용	1. 장기요양급여 부당청구에 대한 제재방식 개선 ○ 부당급여청구 장기요양기관 명단공표제도 도입 ○ 업무정지 처분과 과징금제 도입 2. 재가 장기요양기관 관리 강화 3. 부당청구에 대한 신고포상금 지급기준 개선 4. 부당한 권익침해에 대한 수급자 구제 강화 5. 정책방향검토 - 부정수급에 대한 형사고발 강화
관계기관 의 견	○ 관련부처 의견수렴 결과(붙임참조) - 보건복지부 : 수용2개, 일부수용2개, 장기검토1개 - 국민건강보험관리공단 : 일부수용 1개
조치기한	2013. 2. 28.(6월)
근 거	부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제27조
심의구분	☑ 일괄 심의 □ 중점 심의
※ 제도개선 세부내용은 ‘별지’ 참조

【별지】

노인 장기요양시설 운영관리체계의 합리성 제고

2012.  8.

	국민권익위원회
	사회제도개선담당관

				목 차

Ⅰ. 추진배경 및 경과  .................................................................................. 1

Ⅱ. 제도운영 현황   ........................................................................................ 2

Ⅲ. 문제점 및 개선방안 ..............................................................................  9

1. 장기요양급여 부당청구에 대한 제재방식 개선

2. 재가 장기요양기관에 대한 관리강화

3. 부당청구에 대한 신고포상금제도 개선

4. 부당한 권익침해에 대한 수급자 구제 강화

5. 정책방향검토(부정수급에 대한 형사고발 강화)

Ⅳ. 조치사항 ........................................................................................................... 22

〔 참고 〕

1. 행정처분 기준 및 재지정 · 재신고 금지기간

Ⅰ

추진배경 및 경과

추진배경

○ 고령화 사회의 진전과 함께 노인에 대한 복지수요가 증가하고 있고, 노인복지시설의 한 형태로서 노인 장기요양시설이 증가하고 있음

※ 65세 이상 노인 인구 추이(통계청, 고령인구 및 구성비)

(’00년) 339만명, 7.2% → (‘10년) 545만명, 11.0% → (’20년) 808만명,15.7%

※ 노인요양시설 증가 : (‘08년) 1,300개소 → (’10년) 3,775개소

- 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)과 재가 장기요양기관(방문목욕서비스 등 제공시설)에서의 장기요양급여 비용을 부당하게 청구하거나 수급자의 권익을 침해하는 등 각종 부조리가 빈발하고 있는 실정

• 장기요양급여 허위청구 100여명 적발( 경향신문,‘12.5.21)

• 노인 장기요양시설 부당급여 청구 4.6배 증가(연합뉴스 ‘11.10.6)

• ‘무늬만 요양’… 엉터리 노인시설 넘쳐난다(시사저널, 2012.2.1)

• 노인요양시설에서 노인 학대(YTN뉴스, 2012.2.14)

○ 노인 장기요양시설 운영과 관련하여 장기요양기관의 부당한 급여비용 청구를 방지하고, 수급자의 권익보호를 강화하기 위한 제도개선 추진

추진경과

○ 제도개선 착수보고(2월) 및 제도개선 실태조사(2월∼4월)

※ 국민건강보험공단, 광역 및 기초자치단체, 장기요양기관 등 15개 기관

○ 제도개선(안) 마련 및 관계기관 의견수렴(6월중)

※ 전문가 간담회(6.25): 관련부처, 지자체, 장기요양기관, 시민단체, 학계전문가 등 참석

○ 제도개선(안) 분과위(8월) 및 전원위원회 상정(8월)

Ⅱ

제도운영 현황

노인 장기요양시설의 개념

○ 노인 장기요양시설은 「노인 장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다)이 정하는 바에 따라 요양급여를 제공하고 요양급여 비용을 지급받는 시설로서 장기요양기관과 재가 장기요양기관으로 구분됨

- 치매, 중풍 등 노인성 질환으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 수급자에게 급식, 요양과 그 밖에 일상에 필요한 편의를 제공하는 시설과 방문서비스를 실시하는 기관을 의미함

※ 장기요양기관은 법 시행규칙 제23조의 시설 및 인력기준을 갖추어 특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 장기요양기관으로 지정받도록 되어 있음

※ 장기요양기관 중 노인요양시설은 입소정원 10명 이상(입소정원 1명당 연면적 23.6㎡ 이상의 공간을 확보하여야 한다)이고, 노인요양공동생활가정은 입소정원 5명 이상 9명 이하(입소정원 1명당 연면적 20.5㎡ 이상의 공간을 확보하여야 한다)의 시설을 의미(노인복지법 시행규칙 제22조 별표4)

< 노인 장기요양시설의 구분  >

구 분	시설 및 서비스	입소(이용)대상자	관련법률
장기요양기관	노인요양시설	노인성질환 등으로 장기요양 2등급 이상 요건에 해당하는 자	법 제31조, 동법 시행령 제14조, 동법 시행규칙 제23조
	노인요양 공동생활가정
재가 장기요양 기관	방문요양서비스	장기요양수급자나 심신 허약, 장애가 있는 65세 이상의 요건에 해당하는 자	법 제32조, 동법 시행규칙 제24조
	주·야간보호서비스
	단기보호서비스
	방문목욕서비스

장기요양기관 현황

○ 2010년 기준 장기요양기관은 3,775개소(정원은 118,867명)로 노인요양시설이 2,429개소이고 노인공동생활가정은 1,346개소임

< 연도별 노인의료복지시설 현황 >

구분	2008년		2009년		2010년
	시설수	입소 정원	시설수	입소 정원	시설수	입소 정원
계	1,754	70,215	2,642	90,775	3,775	118,867
노인요양시설	1,332	66,715	1,642	82,271	2,429	107,506
노인요양공동생활가정	422	3,500	1,009	8,504	1,346	11,361

※ 자료 : 보건복지부, 2011년 노인복지시설 현황

장기요양기관 지정기준

○ 노인요양시설(공동생활가정 포함)이 치매노인 등 수급자에게 요양서비스를 제공하고, 장기요양급여비용을 건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 청구하기 위해서는 법 제31조에 따른 장기요양기관 지정이 필요

- 방문목욕 등을 실시하는 재가 장기요양기관은 법 제32조에 따른 설치신고로 장기요양기관 지정이 의제되고 있음

※ 장기요양급여는 노인요양시설, 노인요양공동생활가정의 시설급여와 재가 장기요양기관의 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호 등 재가급여, 도서·벽지 등에 대한 특별현금급여(가족요양비)로 구분

☞ 장기요양기관 시설 및 인력기준

▪「노인복지법 시행규칙」제22조(노인의료복지시설의 시설기준등)

① 법 제35조의 규정에 의한 노인의료복지시설(노인전문병원을 제외한다)의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 4와 같다.

▪ 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정의 구분(노인복지법 시행규칙 제22조 제1항의 별표 4)

노인요양시설	입소정원 10인 이상(1인당 연면적 23.6㎡이상)
노인요양공동생활가정	입소정원 5명 이상 9명 이하(1인당 연면적 20.5㎡이상)

▪ 노인요양시설 시설기준(노인복지법 시행규칙 제22조 제1항의 별표 4)

구분		시설기준
노인 요양 시설	입소자30명이상	침실, 사무실, 요양보호사실, 자원봉사사실, 의료 및 간호사실, 물리(작업)치료실, 프로그램실, 식당 및 조리실, 비상재해대비시설, 화장실, 세면장 및 목욕실, 세탁장 및 세탁물건조장
	입소자 30명미만 10명 이상	침실,(사무실, 요양보호사실, 자원봉사사실), 의료 및 간호사실, 물리(작업)치료실, 프로그램실, 식당 및 조리실, 비상재해대비시설, 화장실, (세면장 및 목욕실, 세탁장 및 세탁물건조장) ※( )의 시설은 함께 활용해도 되는 시설
노인요양공동생활가정		침실, (사무실, 요양보호사실, 자원봉사사실, 의료 및 간호사실 중 1개), (물리(작업)치료실, 프로그램실), 식당 및 조리실, 비상재해대비시설, (화장실, 세면장 및 목욕실, 세탁장 및 세탁물건조장) ※( )의 시설은 함께 활용해도 되는 시설

▪ 직원의 자격기준(노인복지법 시행규칙 제22조 제1항의 별표 4)

구분	직원의 자격기준
시설의 장	「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자 또는 「의료법」 제 2조에 따른 의료인
사회복지사	「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격증 소지자
물리치료사 또는 작업치료사	「의료기사 등에 관한 법률」에 따른 물리치료사 또는 작업치료사 면허소지자
요양보호사	법에 따른 요양보호사 1급 자격증 소지자

▪ 직원의 배치기준(노인복지법 시행규칙 제22조 제1항의 별표 4)

구분		직원의 배치기준
노인 요양 시설	입소자 30명이상	시설의 장(1명), 사무국장(1명, 입소자 50명 이상인 경우로 한정함), 사회복지사(1명, 입소자 100명 초과할 때마다 1명 추가), 의사(필요수), 간호사 또는 간호조무사(입소자 25명당 1명), 물리치료사(1명, 입소자 100명초과할 때 마다 1명 추가), 요양보호사(입소자 2.5명당 1명), 사무원(필요수), 영양사(1명, 입소자 50명 이상인 경우로 한정함), 조리원(필요수), 위생원(필요수), 관리인(필요수)
	입소자 30명미만 10명 이상	시설의 장(1명), 사무국장 또는 사회복지사(1명), 의사(필요수), 간호사 또는 간호조무사(1명), 물리치료사(필요수), 요양보호사(입소자 2.5명당 1명), 조리원(필요수), 위생원(필요수)
노인요양공동생활가정		시설의 장 또는 사무국장이나 사회복지사(1명), 간호사(간호조무사) 또는 물리치료사(1명), 요양보호사(입소자 3명당 1명)

☞ 재가 장기요양기관의 시설·인력 기준

▪ 시설 규모(노인복지법 시행규칙 제23조 제2항제1호 및 제24조제1항 관련 별표 1)

구분	시설규모
방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관	시설전용면적 16.5㎡이상(연면적 기준)
주·야보호, 단기보호를 제공하는 기관	시설 연면적 각각 90㎡이상(이용정원이 6명 이상인 경우는 1명당 6.6㎡ 이상의 생활실 또는 침실 공간을 추가로 확보)

▪ 시설 및 설비기준(노인복지법 시행규칙 제23조 제2항제1호 및 제24조제1항 관련 별표 1)

구분	시설규모
방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관	사무실(공통),통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품(공통), 이동용 욕조 또는 이동목욕차량(방문목욕), 혈압계, 온도계 등 방문간호에 필요한 비품(방문간호)
주·야간 보호	생활실, 사무실 또는 의료 및 간호사실, 프로그램실 또는 물리치료실, 식당 및 조리실, 화장실, 세면장 등
단기보호	침실, 사무실 또는 의료 및 간호사실, 프로그램실 또는 물리치료실, 식당 및 조리실, 화장실 등

▪ 인력기준(노인복지법 시행규칙 제23조 제2항제1호 및 제24조제1항 관련 별표 1)

구분	시설규모
방문요양	관리자(1명), 사회복지사(필요수), 요양보호사( 15명이상(1급 또는 2급) ※농어촌지역은 5명 이상), 사무원(필요수), 보조원 또는 운전수(필요수)
방문목욕	관리자(1명), 요양보호사( 1급 2명이상), 사무원(필요수), 보조원 또는 운전수(필요수)
방문간호	관리자(1명), 요양보호사( 1급 2명이상), 사무원(필요수), 보조원 또는 운전수(필요수)
주·야간 보호	관리자(1명), 사회복지사(수급자 10명 이상인 경우 1명 이상), 요양보호사( 수급자 7명당 1급 1명 이상), 간호(조무)사 또는 물리(작업)치료사( 1명 이상), 사무원·조리원·보조원(필요수)
단기보호	관리자(1명), 사회복지사(수급자 10명 이상인 경우 1명 이상), 요양보호사( 수급자 4명당 1명 이상), 간호(조무)사(수급자 25명당 1명), 물리(작업)치료사(수급자 30명 이상인 경우 1명), 조리원·보조원(필요수)

장기요양급여 수급대상자 현황

○ 노인 등이 장기요양기관으로부터 장기요양서비스(시설 및 재가 서비스)를 받기 위해서는 장기요양인정 및 장기요양등급판정을 받아야 함

※ 장기요양기관 인정 및 장기요양등급 판정은 65세 이상의 노인 및 노인성 질병을 가진 65세 미만의 자 본인 또는  가족 등 대리인의 신청에 의해 장기요양등급판정위원회(국민건강보험공단)가 심의하여 결정

▪ 장기요양인정 절차

인정신청	▶	인정조사	▶	등급판정	▶	인정통보 및 급여이용
▪신청자→건강보험관리공단		▪공단직원의 방문조사 ▪의사소견서 (신청자→공단)		▪시·군·구 장기요양등급판정위원회 ▪1∼3등급, 기타 결정		▪장기요양인정서(유효기간, 급여종류) 등 송부(3급이상) ▪장기요양기관과 계약체결후 급여이용

○ 2011년 상반기 기준 장기요양이 인정된 자는 약32만명 수준

- 장기요양기관 이용대상인 장기요양 2등급 이상 해당자(노인요양시설 등 시설급여 대상)가 36.2%(115,876명)이고, 재가 장기요양기관 이용이 원칙인 장기요양 3등급(방문목욕 등 재가서비스 대상) 해당자가 63.8%(약21만명)임

※ 장기요양기관(입소시설)에는 노인성 질환 등이 있는 자로서 ①「노인장기요양보험법」제15조에 따른 장기요양급여 수급자, ② 기초수급자로서 65세 이상인자, ③ 부양을 받지 못하는 65세 이상인자, ④ 전액본인부담의 경우는 60세 이상인자 중 어느 하나에 해당하는 자는 장기요양기관에 입소 가능

< 장기요양 인정자 현황 >

		장기요양 인정자수(명)
		계(구성비)	건강보험	경감	의료급여	기초수급
‘11년 6월 기준		320,261(100.0%)	233,685	24,898	3,988	57,690
장기 요양 등급	1등급	42,611( 13.3%)	31,418	2,957	547	7,689
	2등급	73,265( 22.9%)	54,497	5,797	876	12,095
	3등급	204,385( 63.8%)	147,770	16,144	2,565	37,906

※ 2011년 상반기 장기요양 주요통계(국민건강보험공단) 참조

< 장기요양 등급(1-3등급)별 대표적 상태 >

등급	수준
1등급	전적으로 타인의 도움이 필요한 상태
	- 거의 움직이지 못하고 누워있는 상태 - 식사, 옷입기, 씻기 등의 신체활동에 다른 사람의 완전한 도움 필요
2등급	상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태
	- 먹고, 입고, 씻는 등의 일상생활의 기본 행동에 다른 사람의 완전한 도움이 필요한 상태 - 치매로 기억, 판단력이 흐려져 주위에 문제 행동을 가끔 보이는 상태
3등급	부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태
	- 먹고, 입고, 씻는 등의 일상생활의 기본 행동이 다른 사람의 부분적인 도움을 받아야 가능 - 가사일이나 집밖의 활동에 다른 사람의 도움을 받아야 하는 상태

※ 노인 장기요양보험 제도 개요(보건복지부)

장기요양 재정 규모 현황

○ 2010년 기준 노인 장기요양재정의 수입은 약 2조8천억 원으로, 장기요양보험료 1조8천억원(63.6%), 국고지원 및 의료부담금이 1조원(34.8%) 등이고, 지출은 약2조5천억 원으로 재가급여비가 1조3천억원(53.1%), 시설급여 1조원(39.9%) 등이 지급되었음

※ 장기요양보험료(건강보험료의 6.5%)는 건강보험료와 통합 징수되고 있음

< 2010년 기준 장기요양 재정 현황 >

(단위: 백만원, %)

구 분	계	건강보험	의료급여
수 입 계	2,877,740(100.0%)	2,203,872	673,868
○ 보험료	1,831,554(63.6%)	1,831,554	-
○ 국고지원금	332,318(11.5%)	332,318	-
○ 의료급여 부담금	670,449(23.3%)	-	670,449
- 국가부담금	634,289	-	634,289
- 지방자치단체부담금	36,159	-	36,157
○ 기타	43,418	39,999	3,419
지 출 계	2,589,135(100.0%)	1,934,557	654,577
○ 보험급여비	2,415,263(93.3%)	1,793,579	621,683
- 재가급여비	1,374,034(53.1%)	1,109,100	264,934
- 시설급여비	1,033,622(39.9%)	678,673	354,947
- 기타	7,605	5,804	1,799
○ 기타	173,871	140,978	32,893

※ 2010년 노인 장기요양보험 통계연보(국민건강보험공단)

○ 2011년의 경우 상반기까지 장기요양시설에 지급한 장기요양 급여비(요양비용에서 본인부담금 제외)는 약1조2천억(월평균 약2천1백억원) 규모로, 재가급여비용이 6,980억원, 시설급여비용은 5,823억원 지급되었음

- 재가급여비용(6,980억원)은 방문요양이 84.4%(5,892억원)로 가장 많고, 주·야간보호(388억원), 방문목욕(362억원) 등의 순임

※ 본인부담금은 재가이용은 요양비의 15%, 시설이용은 요양비의 20%임

구 분	일반	경감	의료급여	기초수급		‘11.06
계(억원)	8,598	1,050	148	3,008		12,804
재가급여비용(억원)	5,112	566	92	1,210		6,980
-방문요양	4,308	485	78	1,021		5,892
-방문목욕	272	31	4	55		362
-방문간호	19	2	0	6		27
-주야간보호	311	23	5	50		388
-단기보호	25	3	0	2		30
-복지용구	177	22	4	76		280
시설급여비용(억원)	3,486	484	56	1,798		5,823
-노인요양시설(현행법)	1,660	222	29	651		2,562
-노인요양시설 등(구법)	1,050	155	15	935		2,167
-노인요양공동생활가정	389	62	5	129		586
-노인요양시설(단기보호전환)	386	44	5	73		509

※ 2011년 상반기 장기요양 주요통계(국민건강보험공단)

- 장기요양 급여비용은 2등급을 기준으로 시설급여는 1인당 월135만원이 지급되고, 재가급여는 1인당 월97만원 한도 내에서 지급됨

구분		1등급	2등급	3등급
시설급여 (1인당/월) (원)	월급여액	1,467,000	1,356,700	1,250,100
	노인요양시설(구법)	38,610	34,980	31,340
	노인전문요양시설	48,900	45,290	41,670
	노인요양공동생활가정	48,900	45,290	41,670
재가급여 (원)	월한도액	1,140,600	971,200	814,700
	주야간보호(8시간기준)	40,730	37,670	34,730
	방문요양(120분기준)	26,700
	방문간호(60분이상)	44,600
	방문목욕(차량미이용)	39,590

Ⅲ

문제점 및 개선방안

1		장기요양급여 부당청구에 대한 제재방식 개선

【  문 제 점  】

○ 노인요양시설 등 장기요양기관이 근무하지 않는 요양보호사나 간호사가 근무한 것으로 허위서류를 꾸미거나, 산정기준 위반 등 잘못된 자료 제출을 통해 장기요양급여를 부당하게 청구하는 사례가 자주 발생

☞ 장기요양기관의 시설급여 부당청구 유형(2012.3, 권익위 실태조사 결과 )

▪ 인력배치 기준을 위반한 부당청구

노인요양시설 ○○복지원은 수급자 2.5명당 요양보호사 1명을 배치하여 장기요양급여비용을 산정하여 청구하였으나 실제근무하지 않는 직원과 이전에 근무한 요양보호사를 근무한 것으로 신고하여 4천2백만원을 부당청구

▪ 시설이용기준 위반 청구

△△복지원은 노인요양시설과 주야간단기보호시설을 함께 운영하는 기관으로 노인요양시설과 급여계약을 맺은 수급자는 입소시설에서 모든 생활을 하여야 함에도 ○○을 단기보호시설에 숙박시키고 820만원 부당청구

▪ 입소,퇴소, 외박수가 기준 위반 청구

○○요양원은 수급자가 의료기관에 입원 등의 사유로 외박한 경우는 수가의 50%를 산정하고, 외박은 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정하여야 함에도 시설급여 수가 100%를 산정하여 1천1백만원 부당 청구

▪ 거짓자료 제출

○○요양원은 실제서비스를 제공하지 않고 급여제공기록지에는 제공한 것으로 사실과 다르게 작성하여 부당청구

※ 부당청구 규모 : (‘09년) 5,176백만원 → (’10년) 20,991백만원 → (‘11년) 18,953백만원 (건강보험관리공단 제출자료, 2012년 권익위실태조사 결과)

○ 현행법상 장기요양기관의 부당행위(부정한 방법으로 지정받는 경우, 요양급여 부당청구 등)에 대한 행정처분은 경고와 지정취소 밖에 없고, 지정취소 시에는 일정기간(최대 6개월) 재지정을 금지하고 있음

○ 그러나, 장기요양기관이 지정취소를 받은 후 일정기간이 지난 후 재지정을 받아 장기요양기관을 운영하는 등 장기요양기관의 지정취소와 재지정이라는 제도는 장기요양기관의 업무를 일정기간 중단시키는 효과만을 발생시키는 한계가 있음

▪△△시 노인요양시설은 사회복지사 자격증을 가지고 있는 ○○씨가 해외장기체류(2010.5.10∼2010.9.21)중임에도 시설장으로 자격증을 제출(2010.7.15)하여 장기요양기관으로 지정(2010.8.24)받았으나 행정처분(경고처분,2012.1)이 경미

▪○○시 △△복지원은 실제 근무하지 않은 직원을 근무하는 것으로 인력신고하여 부당한 시설급여 청구 및 시설이용 기준위반으로 행정처분(지정취소, 재지정금지 4월,‘11.9)을 받고, 재지정 금지기간 이후 재지정 받아 시설 운영

▪△△시 ○○요양원은 서비스일수 증일, 가감산기준 위반으로 5천8만원을 부당청구하여 행정처분(지정취소,‘11.1) 후, 재지정 받아 시설 운영

○ 한편, 장기요양기관의 지정이 취소되면, 당해 장기요양기관에 입소되어 있던 수급자는 다른 장기요양기관으로 이용시설을 변경하여야 하는데, 다른 장기요양기관으로 변경이 원활하지 못할 경우 수급자가 방치되는 등 수급자 피해도 예상될 수 있음

※ 노인요양시설 등과 같은 장기요양기관에 입소되어 있는 사람은 대부분 장기요양 2등급 이상자(치매, 거동이 불편한 노인 등)임

○ 따라서, 장기요양기관의 장기요양급여 부당청구를 방지하고, 장기요양기관 입소자의 피해를 최소화 할 뿐만 아니라 장기요양기관의 지정취소가 실질적으로 장기요양기관의 업무정지로서의 역할을 하게하고, 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있게 하기 위하여

- 과징금 제도 등 행정처분의 종류를 다양화하여 부당행위를 한 장기요양기관에 대한 합리적인 제재가 이루어지도록 개선할 필요가 있음

【  개 선 방 안  】

부당급여청구 장기요양기관 명단공표제도 도입

○ 장기요양기관이 지정취소 등의 행정처분을 받고 부당청구금액이 일정비율 이상인 경우는 명칭, 주소, 대표자 성명 등을 공단 및 해당 시·군·구 홈페이지에 공표

- 장기요양시설의 운영 실태를 일반에게 공개하도록 함으로써 장기요양기관 이용자들이 시설을 선택할 수 있게 하고 장기요양기관의 운영자가 장기요양시설의 운영을 자율적으로 개선할 수 있도록 간접적으로 강제

- 장기요양시설의 요양급여 부당청구를 사전에 방지하는 효과 기대

※ 병원, 약국 등 의료시설에 대해서는「국민건강보험법 제85조의3」에 명단 공표제도가 마련되어 있음

☞ 위반사실 공표제도 입법례(국민건강보험법 제85조의3)

제85조의3(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 제85조 또는 제85조의2에 따른 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 위반행위, 처분내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정함에 있어서 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다. <개정 2010.1.18>

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우

2. 요양급여비용총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20이상인 경우

업무정지 처분과 과징금제 도입

○ 장기요양기관의 부당행위에 대해 합리적인 행정처분이 가능하도록 업무정지 처분제도를 마련하고, 이를 근거로 과징금(업무정지에 갈음한 과징금 부과) 제도를 도입

- 현재의 장기요양기관에 대한 지정취소제도는 장기요양기관의 지정취소로 인하여 치매, 거동이 불편한 수급자의 입소시설 변경에 따른 수급자 피해(방치 등) 우려가 있음

- 따라서, 수급자의 피해를 방지하고 장기요양급여 부당청구 등에 대한 제재의 효과도 높이기 위한 방안도입 필요

※ 법 시행령 제15조(장기요양기관의 재지정 금지기간 등) 「별표2」와 법 시행규칙 제29조(행정처분의 기준) 「별표 2」개정 필요

< 업무정지 처분 및 과징금 제도 도입(예시) >

현 행	개 선(예시)
▪법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우 2. ∼ 6. (생략 )	▪법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① 시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 위반정도에 따라 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 업무정지를 명하거나 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다 1. (현행과 동일) 2.. ∼ 6. ( 현행과 동일 ) 제37조의2(과징금 부과) 제37조제1항에 의한 업무정지로 수급자에게 피해가 우려되는 경우는 업무정지에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있다. 과징금 부과 기준은 보건복지부장관이 정한다.

<별표2> 장기요양기관 업무정지 및 지정취소 기준(시행규칙 29조 관련)

위반행위	현행		개선(예시)
	(재지정금지기간)		(재지정금지기간 폐지)
	1차 위반	2차 위반	1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	지정 취소 (6월)		지정 취소
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우	경 고	지정 취소 (2월)	경고	업무 정지 (2월)	업무 정지 (4월)	지정 취소
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	경 고	지정 취소 (3월)	경고	업무 정지 (2월)	업무 정지 (4월)	지정 취소
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	경고 지정 취소	지정 취소 (2월) (4월)
가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우			경고 업무정지(15일) 업무정지(1월) 업무정지(2월)	업무 정지 (2월) (4월)	지정 취소
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	경 고	지정 취소 (2월)	경 고	업무 정지 (2월)	업무 정지 (4월)	지정 취소
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	경 고	지정 취소 (6월)	경 고	업무 정지 (4월)	지정 취소

2		재가 장기요양기관 관리 강화

【  문 제 점  】

○ 재가서비스(방문목욕, 방문요양 등)를 제공하는 재가 장기요양기관의 경우도 무자격자에 의한 재가서비스 제공, 증일·증량 청구, 타 의료기관 입원중인 수급자에 대한 청구 등 장기요양급여비용 부당청구가 빈발하는 상황

▪ ○○기관은 요양보호사가 외국에 출국한 기간 동안 방문요양 및 방문목욕서비스를 제공한 것으로 급여제공기록지를 허위로 작성하고 급여비용을 부당청구

▪ △△기관은 수급자가 병원에 입원해 있는 기간 동안 방문요양서비스를 제공한 것으로 급여비용 부당 청구

▪ ○○기관은 방문목욕 서비스 제공시 욕조를 이용하여 전신입욕을 제공하지 않고, 의자 등을 이용하여 미입욕 목욕을 제공 한 후 이를 차량 미이용 방문목욕 수가로 부당청구

▪ △△센터는 무자격자가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 부당청구

▪ ○○요양원은 관할시청에 근무인력으로 신고 되지 아니한 요양보호사가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사 이름으로 부당청구

▪ △△재가장기요양기관은 동거가족 요양보호사의 방문요양급여는 90분이상 수가로 청구하여야 하나 주소지를 다른 곳으로 옮기고 240분 이상 수가로 250만원 부당청구

▪ ○○장기요양기관은 실제 주·야간 보호기관에서 제공한 서비스보다 시간을 증량하고 단기보호 정원초과 및 단기보호 한도일수 초과 등으로 1천2백만원 부당청구

▪△△요양원은 3등급 단기보호 입소자를 단기보호 시설이 아닌 동일 건물 요양시설에 입소시킨 후 이를 단기보호 서비스 수가로 1천4백만원 부당청구

☞ 방문요양·목욕 등 재가급여 부당청구(2012.3, 권익위 실태조사 결과 )

○ 재가 장기요양기관의 설치는 신고만으로 법 제32조제2항에 의해 장기요양기관으로 의제되고, 수급자를 방문하여 서비스를 제공할 수 있음

○ 재가 장기요양기관의 부당행위(부당한 설치신고, 요양급여 부당청구, 종사자의 수급자 권익침해 등)에 대한 행정처분은 영업정지와 폐쇄명령이 있고, 폐쇄 시에는 최대 6개월간 재설치 신고가 금지됨

위반행위		행정처분 기준
▪ 부당한 설치신고		(1차) 폐쇄명령
▪장기요양급여 부당청구	부당청구액 비율 2퍼센트 미만	(1차)경고, (2차)영업정지60일, (3차) 폐쇄명령
	부당청구액 비율 2퍼센트 이상	(1차) 영업정지10일∼30일 (2차) 영업정지 60일 (3차) 폐쇄명령
▪ 시설·인력위반, 장기요양급여 거부		(1차)경고, (2차∼3차) 영업정지7일∼15일 (4차) 폐쇄명령
▪ 종사자의 부당한 권익침해 행위

○ 그러나, 장기요양기관과 같이 부당운영자에 대한 별도의 제재가 없어, 재신고 금지기간 중에도 사무실 이전, 폐업 등을 통해 별도 시설을 설치 할 경우 제한할 근거가 없어 행정처분의 실효성이 떨어지는 상황

- 재가 장기요양기관의 영업정지나 폐쇄의 경우, 수급자 피해는 이용기관 변경 외에는 없지만, 서비스 이용과정 상의 피해는 예상

☞ 부당한 설치신고 및 부당청구에 대한 행정처분(2012.3, 권익위 실태조사 결과 )

▪○○복지센터(단기보호, 방문간호 및 방문요양)의 경우 단기보호 요양보호사로 신고한 김○○가 근무의사를 밝히거나 근로계약 체결이나 근무한 사실이 없는 데 거짓이나 부정한 방법으로 설치 신고하여 행정처분으로 폐쇄명령을 받았고, 방문요양 및 방문간호는 요양급여 부당청구로 영업정지(60일)을 받아 소송을 제기했으나 모두 기각(○○지방법원 판결, 2011.8)

○ 따라서, 재가 장기요양기관의 관리체계를 강화하기 위한 방안으로 재가 장기요양기관의 신고요건를 강화하고, 부당행위로 폐쇄된 경우 설치자격 제한 등의 제재수단과 수급자 보호 장치 마련이 필요

【 개 선 방 안  】

재가 장기요양기관 관리 강화

○ 재가 장기요양기관의 운영 책임성 확보 일환으로 신고요건 강화 검토

○ 재가 장기요양기관의 폐업, 영업정지 등의 경우 수급자 피해가 발생하지 않도록 관리·감독체계 강화방안 마련

- 시설운영자 또는 종사자에 의한 수급자에 대한 부당행위 등

○ 법 제32조에 따른 재가 장기요양기관의 장에 대해서도 법적성격, 자격요건 등을 고려하여 자격제한(결격사유) 중장기 검토

3		부당청구에 대한 신고포상금제도 개선

【  문 제 점  】

○ 부당청구를 방지하기 위해 도입(‘09.7)된 신고포상금 제도의 경우, 2010년 이후 신고접수건수가 233건에 불과할 정도로 제도가 활성화되지 못하고 있는 실정

- 이는 신고는 6하 원칙에 의해 구체적 사실을 근거로 제시해야 하는 등 엄격한 반면 포상금은 신고자에 따라 차등 지급하도록 되어있고, 지급액도 적어(최대 2천만원) 적극적인 신고를 유도하지 못한데 기인

※ 포상금 한도 : 중앙선관위 5억원, 건강보험, 국세청, 관세청은 1억임

< 요양급여부당청구 관련 신고 건수 >

구분	계	2011년	2010년
신고접수 건수	233	138	95
인력허위 신고 등 수가 가·감산 관련 신고	110	67	43
방문요양·목욕을 제공하지 않고 장기요양급여청구 또는 제공한 것보다 부풀려서 청구 등	88	50	38
방문목욕 제공 기준 위반, 방문요양 제공 기준 위반, 주야간보호 수급자에게 숙박제공 등	22	11	11
요양보호사 자격이 없는 자가 급여제공 또는 종사자로 등록되지 않은 자가 급여 제공 후 청구	7	4	3
복지용구 관련 부당청구	6	6	-

* 국민건강보험공단 제출자료(2012.3. 권익위 실태조사결과)

○ 한편, 신고 시에 신고자의 주민등록번호 기재 등 신고절차가 까다로워 신고를 기피하는 경우에 대한 보완이 필요한 상황

▪부당청구 신고시에 신고자의 주민등록번호를 기재토록 되어있는 등 신고절차가 까다로워 신고기피(○○시민단체 자문위원, 6.25 권익위 전문가간담회)

【  개 선 방 안  】

신고 포상금 지급기준 개선

○ 신고포상금 지급한도를 합리적으로 조정(예시: 2천만원→ 5천만원)하여 장기요양기관의 요양급여 부당청구에 대한 적극적 신고참여 유도

※ 특히, 수급자 및 가족(500만원 한도), 일반인(100만원 한도)의 포상금 지급한도의 합리적 조정을 통한 신고 활성화 유도 필요

○ 또한, 신고자 보호강화 및 신고기피 방지를 위해 신고시에 주민등록번호 기재를 생년월일 정도로 간소화하는 방안 검토

※ 권익위의 공익신고 제도를 활용하는 방안도 병행 검토

▪현행 포상금 지급기준(노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의2 관련)

신고인 (포상금한도)	징수금	보상금
종사자 (2천만원)	3만원∼ 2백만원 이하	징수금의 30%
	2백만원∼ 1천만원이하	60만원 + (200만원 초과 징수금의 20%)
	1천만원 이상	220만원 + (1천만원 초과 징수금의10%)
수급자/가족 (5백만원)	2천원 ∼ 2만5천원이하	1만원
	2만5천원 이상	500만원 범위내 징수금의 40%
기타 (1백만원)	2만원∼ 2백만원 이하	징수금의 20%
	2백만원∼ 4백만원 이하	40만원 + (200만원 초과 징수금의 15%)
	4백만원 이상	70만원 + (400만원 초과 징수금의 10%)

▪포상금 지급기준 개선(예시)

- 포상금 지급한도 상향조정( 2천만원 → 약 5천만원 )

- 신고시에 신고자 주민등록번호 기입을 생년·월·일 정도로 간소화

4		부당한 권익침해에 대한 수급자 구제 강화

【  문 제 점  】

수급자 권익침해 유형의 다양화

○ 일부 장기요양시설의 경우 거동이 불편한 수급자들의 의사에 반하는 돈 관리, 성적학대, 방치 또는 폭행 등 부당한 권익침해가 심각한 수준

▪ 노인 울리는 요양원.. 돈 관리 해준다며 ‘슬쩍’(2011.11. SBS)

일부요양원의 경우 어르신의 돈 관리를 해준다고 통장을 넘겨받아 제멋대로 돈을 꺼내 쓰는 곳도 있다. …(중략)… 매달 정부에서 주는 30만원의 기초생활비 통장에서 모두 340만원을 요양원에서 임의로 인출한 사례 등이다.

▪대전노인 25% ‘성적학대 경험(2011.10. 대전일보)

‘2011년 대전시 양로원 7곳과 요양시설 25곳에서 생활하는 260명의 노인을 대상으로 실시한 조사결과에 따르면 24.8%가 가림막 없이 기저귀 케어를 받거나 성이 다른 요양보호사에게 목욕을 받는 등의 성적학대를 경험한 것으로 조사됐다’고 말했다

- 노인복지법 제1조2와 제39조9에 규정된 노인학대의 정의와 노인에 대한 금지행위를 바탕으로, 장기요양시설의 수급자에 대한 부당한 권익침해 유형을 구분하면 아래 (표)와 같음

< 장기요양시설의 수급자에 대한 부당한 권익침해 유형 >

유형	정의
언어·정서적 학대	비난, 목욕, 협박 등 언어적, 비언어적 의사소통을 통한 노인의 정서적 안정을 침해하는 행위
성적학대	성적수치심, 희롱, 강간, 추행 등으로 노인에게 고통을 유발시키는 행위
방임	수급자에 대한 책임, 의무를 불이행 하여 복지프로그램 미실시, 의식주나 의료관련 욕구를 제공하지 않는 행위
유기	월별 입소비용 미납 등을 사유로 노인에 대한 특별한 보호조치없이 퇴소시키는 행위
경제적 학대	노인의 자산을 노인의 동의없이 사용하거나 부당하게 착취하여 이용, 수급자의 통장을 시설에서 임의 사용하는 행위
신체적 학대	물리적 힘, 도구 등을 이용하여 노인의 신체적 손상, 고통, 장애등을 유발시키는 행위

* ○○도 노인보호전문기관 자료(보건복지부, 노인복지시설 인권보호 및 안전관리 지침) 참조

○ 현행법에는 장기요양기관 종사자에 의한 수급자 폭행·상해, 성폭행·성희롱, 유기, 방임행위만을 장기요양기관에 대한 행정처분 사유로 규정하고 있음

○ 그러나, 통장관리 등을 이유로 수급자에게 재정적 손실을 초래하는 행위나 언어·정서적 학대 행위는 자주 발생함에도 별도의 행정처분을 정하고 있지 않은 상황

▪ ○○시의 요양원에서 어르신의 기초생활수급비의 잔액을 원장 임의로 인출하여 운영비 통장에 입금하여 사용한 사례(재정적 학대, 착취)로서 피해자(88세, 치매)의 통장에서 수급비를 13회에 걸쳐 490만원을 인출하고, 입소해 계신 다른 수급자 15명의 통장에서도 총180회에 걸쳐 약5천만원을 인출하여 운영비로 임의 사용(2011년 ○○시 노인학대실태조사결과)

▪ 누가 노인을 학대하나 했더니…(시사저널, 2012.2.1)

보건복지부 자료를 보면 노인 학대 유형으로는 정서적 학대(39%)가 가장 많았고, 신체적 학대(25.7%), 방임(21.4%), 경제적 학대(11.3%) 순이었다.…(중략)…누가 노인들을 학대하는가 보았더니 자식들이(61.1%) 가장 많았고, 노인요양시설 등의 기관(3.3%)도 있었다.

- 장기요양시설도 수급자의 권익보호보다는 불의의 사고(돌연사 등)에 대해 책임면제를 위해 각서를 받는 등 수급자의 권익 보호에는 소홀

▪ 41개 요양시설 내 맘대로 약관 ‘철퇴’(2011. 7. 언론보도)

입소자에게 불의의 사고, 돌연사 등이 발생하더라도 무조건 책임을 면제 받는 등 일선 노인요양시설의 불공정 약관 운영이 심각한 것으로 드러났다. 공정거래위원회는 서울, 경기 지역 116개 요양시설 입소계약서에 대한 전면 실태조사 결과 41개 시설이 환자에게 불리한 약관을 적용하고 있음을 확인, 수정 또는 삭제토록 조치했다. …<중략>…  ‘요양기간 중 불의의 사건, 사고 발생시 시설측에 어떤 책임도 묻지 않으며, 이를 각서로 제출 한다’ 등의 내용이다.

○ 따라서, 수급자의 부당한 권익침해를 방지하기 위해서는 부당한 권익침해 행위의 범위를 확대 등 부당한 권익침해에 대한 수급자 구제장치를 강화할 필요가 있음

【  개 선 방 안  】

행정처분 대상 권익침해 범위 확대

○ 사회적 취약자 권익보호 강화 차원에서 장기요양기관 종사자 등이 수급자의 자산을 임의로 관리하여 수급자에게 재정적 손실을 초래하거나 언어·정서적 학대를 하는 경우 당해 장기요양기관에 대한 행정처분 근거 마련 검토

※ 장기요양기관의 부당행위에 대한 업무정지, 과징금제도 도입과 연계하여 검토

< 행정처분 대상 권익침해 범위 확대(예시) >

현행	개선(예시)
▪법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ①시장·군수·구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다. 1. ∼ 5. < 중략 > 6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	▪법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ① ( 현행과 같음 ) 1. ∼ 5. ( 현행과 같음 ) 6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. ( 현행과 같음 ) 나. ( 현행과 같음 ) 다. ( 현행과 같음 ) 라. 수급자의 동의 없이 수급자의 자산을 사용하거나 수급자의 명의를 임의로 이용하는 행위 마. 비난, 모욕, 협박 등 언어적, 비언어적 방법으로 수급자의 정서적 안정을 침해하는 행위

5		정책방향 검토(부정수급에 대한 형사고발 강화)

부정수급 등에 대한 형사고발 현황

○ 법 제67조에 의하면 장기요양급여의 부당한 청구가 있는 경우 보건복지부장관(또는 공단) 및 시·군·구청장은 부당한 청구를 한 장기요양기관에 대하여 형사고발을 할 수 있도록 되어 있으나,

- 장기요양급여 부정수급 등 벌칙조항(법 제67조) 위반에 대한 형사고발이 구체적 기준 미비 등으로 잘 이루어지지 않는 실정

※허위청구 등에 대한 구체적 개념 및 유형에 대한 정의 미흡 등

※부정수급 등에 대한 형사고발 현황

	2011년	2012년
보건복지부	-	5개 기관
건강보험관리공단	4개 기관 (수사의뢰 1건 포함)	1개 기관

형사고발에 대한 정책방향 검토

○ 일정한 요건에 해당하는 장기요양급여 부정 수급 등 형사처벌 대상자(예: 법 제67조 벌칙조항 위반)를 형사고발할 수 있게 하는 구체적 기준을 포함하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법의 유형과 범위, 타법률과의 형평성 등을 종합적으로 고려하여 장기요양급여 부정수급의 형사고발에 관한 정책운영 방향 검토 요망

☞ 의료기관의 경우 형사고발 대상(예)

구분	근거법령	내용
형사고발	□ 국민건강보험법 제94조(벌칙), 제95조(벌칙) □ 의료급여법 제35조(벌칙) □ 의료법 제87조 내지 제90조 □ 약사법 제93조 내지 제96조	- 고발기준(예) 허위청구 금액 750만원 또는 허위청구비율 10%이상 기관 등

Ⅳ

조치사항

○ 권고일자 : 2012. 8. 27 .

○ 대상기관 : 보건복지부장관, 국민건강보험공단이사장

○ 조치사항

개선과제	관련부처	조치기한
1. 장기요양급여 부당청구에 대한 제재방식 개선
1-1. 부당급여 청구기관 명단공표제도 도입	보건복지부 장관 (자체추진)	2013.2
1-2. 업무정지 처분과 과징금제 도입 - 장기요양기관 행정처분 기준 개선	보건복지부 장관 (자체추진)	〃
2. 재가 장기요양기관 관리 강화	보건복지부장관	2013.2
3. 부당청구에 대한 신고포상금 제도 개선	보건복지부장관 국민건강보험관리공단이사장	〃
4. 부당한 권익침해에 대한 수급자 구제강화	보건복지부장관	2013.2
5. 정책방향 검토 - 부정수급에 대한 형사고발 강화	보건복지부 장관 (자체추진)

※ (자체추진)은 보건복지부 법령개정(예정)에 포함된 사항으로 권고내용에만 포함

「붙임1」 행정처분 기준 및 재지정 및 재신고 금지기간

행정처분의 기준

(법 시행규칙 제29조 관련)

Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준

비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

위반행위	해당 조항	지정취소기준
		1차 위반	2차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	지정취소
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우	법 제37조제1항제2호	경 고	지정취소
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제1항제3호	경 고	지정취소
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	경고 지정취소	지정취소
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	경 고	지정취소
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	경 고	지정취소

Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준

위반행위	해당 조항	영업정지 또는 폐쇄명령기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조 제3항제1호	폐쇄 명령
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조 제3항제2호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우	법 제37조 제3항제3호	경고 영업정지 10일 영업정지 20일 영업정지 30일	영업 정지 60일	폐쇄 명령
5. 법 제60조에 따른 자료의 제출 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령
6. 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고 하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조 제3항제3호	경고	폐쇄 명령
7. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령

비고 : 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 부당청구액이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다.

3) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

재지정 및 재신고 금지기간

(시행령 제15조 관련)

1. 지정취소된 장기요양기관의 재지정 금지기간

지정취소의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	6개월
2. 법 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우	법 제37조제1항제2호	2개월
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제1항제3호	3개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여 비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	2개월
		4개월
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	2개월
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	6개월
비고 1. 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다. 2. 지정취소처분을 받은 자가 취소처분을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 지정취소처분을 받으면 그 재지정 금지기간을 2배로 한다.

2. 폐쇄명령을 받은 재가장기요양기관 재신고 금지기간

폐쇄명령의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조제3항제1호	6개월
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조제3항제2호	2개월
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제3항제3호	3개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우	법 제37조제3항제3호	4개월
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문·검사 및 자료의 제출 요구를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제3항제3호	2개월
6. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제3항제3호	6개월
비고 폐쇄명령처분을 받은 자가 폐쇄명령을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 폐쇄명령을 받으면 그 재신고 금지기간을 2배로 한다.