사회적 약자의 진료비용 대불제도 활성화 방안

2011. 12.

	국민권익위원회
	제도개선총괄담당관

				목 차

Ⅰ. 추진 배경	1

Ⅱ. 의료대불 현황 및 체계	2

Ⅲ. 문제점	4

1. 저소득층의 병원 입원진료 장벽 심화	4

2. 저소득층을 위한 의료급여 대불제도 유명무실	6

3. 응급의료 대불제도의 불합리한 운영	7

Ⅳ. 개선 방안	10

1. 입원 진료비 확보를 위한 대불제도 활성화	10

2. 응급환자 진료권 보장을 위한 응급 대불 합리성 제고	11

3. 입원진료 장벽 해소를 위한 연대보증 개선	12

Ⅴ. 조치 사항	13

<붙임 1> 입원보증금 및 입원연대보증 관련 자료

<붙임 2> 저소득층의 의료지원 사업

<붙임 3> 의료급여제도 개요

<붙임 4> 응급의료 미수금 대불제도

<붙임 5> 해외 장기저리융자제도 및 의료지원제도

<붙임 6> 관련 법령

Ⅰ		추진 배경

저소득층의 의료지원을 위한 국가적 지원은 확대되어 왔으나, 환자가 실제 부담해야 되는 진료비는 지속적으로 증가하고 있는 실정

※ 지원사업 : 의료급여 대불제도, 응급의료비용 미수금 대불제도, 긴급의료지원, 희귀난치성질환자 의료비, 장애인의료비, 노인 개안 수술비 지원 등

※ 예산 : 의료급여 3조5,002억원→3조 6,724억원(4.9% 증), 긴급복지지원: 579억원→589억원(1.7% 증), 장애인 의료비 133억원→258억원 (94.4% 증) 등

진료비 때문에 스스로 치료를 포기하거나 진료비 체납이 예상되어 병원에서 입원진료가 거부되는 등 사회적 약자의 진료권익 침해

❍ 대형병원이 주택소유자, 직장인 등의 연대보증인을 요구하는 관행으로 저소득층의 입원진료 고충 사례 빈발

※ 국민신문고 민원 : 63건(‘09) → 49건(’10) → 81건(‘11.9)

❍ 환자의 본인부담금에 대한 의료 대불제도가 운영되고 있으나 실제 이용률이 저조하여 실효성 의문

※ 의료급여 대불 이용현황 : 309건(‘98) → 7건(’10)

따라서 저소득·취약계층의 의료접근성 제고를 위해 의료비 대불 지원사업의 효율적 운영 방안 개선 필요

	< 추진개요 >
❍ 추진계획 수립, 실태조사 및 자료수집 (‘11. 10월) ❍ 관련법령 검토 및 개선방안 마련 (‘11. 11월) ❍ 전문가 의견 및 관계기관 의견조회 (‘11. 11월) ❍ 위원회 의결 및 관계기관 권고 (‘11. 12월)

Ⅱ		의료대불 현황 및 체계

1. 의료급여 대불제도

❍ 의료지원 대상자가 병원에 입원하여 발생한 진료비 중 급여항목의 본인부담금이 20만원을 초과한 경우, 본인 또는 부양의무자가 신청

※「의료급여법」제20조, 제21조,「의료급여법 시행규칙」제27조

※ 수급권자 종별 본인부담금 차등 적용

- 1종 수급권자 : 국민기초생활보장대상자 중 근로무능력가구 등이며, 입원시 급여비용은 전액 국가지원

- 2종 수급권자 : 국민기초생활보장대상자 중 근로능력가구이며, 입원시 급여비용의 10%는 본인부담금

<의료급여 대불 지원 범위>

입원 진료비	국가부담	본인부담
	급여	급여	비급여
의료급여 1종	100%	0%	100%
의료급여 2종	90%	10%	100%

❍ 진료 후 병원은 심평원에 심사 청구하고, 진료비를 지자체가 대신 지불한 뒤 무이자로 5년 이내 환자가 상환

【의료급여 대불금 흐름도】

2. 응급의료비용 미수금 대불제도

❍ 환자가 응급 상황에서 돈이 없어 진료를 받지 못하는 경우를 방지하기 위해 국가에서 응급의료비를 먼저 내주고 차후 환자가 상환하는 제도

※「응급의료에 관한 법률」제22조

【응급의료 미수금 대불 흐름도】

❍ 응급진료비 대불 내역

- 응급진료 및 이송처치 후 이에 대한 비용을 지불받지 못한 경우, 응급환자 본인이 부담하는 응급진료비용과 이송처치료 미수금

※ 외국인 응급환자에게 제공된 응급의료비도 청구 가능

❍ 응급의료대불 심사실적

- 응급의료 대불청구건수 대비 지불불능 판정이 30%이상

<응급의료대불 심사실적>               (단위: 건, 천원)

구분		계	‘06	‘07	‘08	‘09	‘10
청구	건수	30,745	5,276	5,288	4,525	6,216	9,440
	금액	13,413,347	2,248,849	2,330,623	2,547,466	2,631,285	3,655,123
심사	건수	22,064	4,198	3,878	2,868	4,698	6,422
	금액	8,987,679	1,500,987	1,433,275	1,040,286	2,573,214	2,439,916

* 출처: 건강보험심사평가원

Ⅲ		문제점

1. 저소득층의 병원 입원진료 장벽 심화

가. 과다한 재무 보증 요구

❍ 병원은 채권확보를 위해 주택소유자, 직장인 등의 보증을 요구하여 저소득층의 입원진료 고충 다수 발생

- 저소득층을 차별한다는 이유로 입원보증금 청구는 금지되었으나 입원연대보증은 여전히 요구되고 있는 실정

※ 입원약정서에 연대보증인 항목을 갖고 있는 병원은 전체의 약 85%

<병원 연대보증 관련 민원>

총계	2009	2010	2011.9
193	63	49	81

* 국민신문고 자료

※ 부산 ○○구 ○○의료원, 기초생활 수급자 및 의료지원 대상 1종이며, 희귀성 난치질환 (우측 전두골의 종피)으로 입원수술 하려고 하였으나 연대보증인 2명을 세우지 못해 입원 및 수술이 불가능 (‘11.1 국민신문고)

※ 서울 ○○구 ○○병원, 수년간 외래정기검사를 받던 중 의사가 입원검사를 권유하여 입원수속을 밟으려고 하였으나 무주택자라 입원할 수 없고, 주택소유자의 연대보증이 필요하다하여 입원치료가 불가능 (‘11.5 국민신문고)

❍ 과도한 재무 보증 요구로 연대보증인을 구하기 어려운 사회 취약 계층은 결국 치료를 포기하고, 질병을 안고 사는 사례가 빈번히 발생

※ 보증인 요구로 인해 치료를 포기하는 경우는 전체의 13.4% (병의원 입원보증금 청구에 대한 실태조사, 보건사회연구원, ‘09.8)

나. 본인부담 의료비 증가에 대한 장벽 심화

❍ 저소득층의 의료안전망 강화를 위한 국가적 노력은 계속 되고 있으나 환자가 직접 지불해야 되는 진료비 총액에 대한 부담은 심화

<의료지원 대상자의 총 본인부담비율>

입원 진료비	국가부담	본인부담금
	급여	급여	비급여
의료급여 1종	100%	0%	100%
의료급여 2종	90%	10%	100%

※ 의료급여 1종은 입원시 본인이 부담하는 의료비용이 ‘06년 9.5%→ ’08년 12.4%

의료급여 2종은 ‘06년 18% → ’08년 21.3% 로 증가

※ 암환자의 비급여 본인부담률은 ‘07년 20.5%→ ’09년 26.7%로 증가

❍ 국가 의료지원의 증가에도 불구하고, 환자가 지불하는 본인부담(법정본인부담금+비급여)이 가중되는 것은 비급여항목이 주요 요인

- 비급여항목은 선택진료, 병실료 차액 뿐만 아니라 식대 및 주사료 등 병원 입원동안 불가피하게 발생되는 것이 상당수 포함

※ ‘급성췌장염주사’는 급여로 대체 불가하며 치료를 위해 사용할 수밖에 없는 비급여

<입원 비급여 항목별 이용 현황>              (단위: %, ‘08년도)

의료 급여	병실 차액	선택 진료	식대	주사료	처치· 수술료	검사료	치료 재료대	MRI	초음파	기타
1종	12.9	28.7	2.9	11.2	6.9	7.9	8.4	2.9	6.9	11.3
2종	11.5	31.2	2.7	8.4	8.1	7.0	8.3	3.6	6.6	12.6

(*출처: 2008년도 건강보험환자 진료비 실태조사, 국민건강보험공단)

❍ 대부분의 의료지원 사업이 제한적이나마 비급여에 대한 지원을 확대하고 있는 반면 의료급여 대불은 급여항목만 지원

<의료비 지원사업의 의료비지원 범위와 지원 상한>

구분	의료급여 적용여부	의료비 지원 범위
		법정본인부담	비급여본인부담	지원 상한
성인암환자지원	○	○	○	비급여 최대 100만원
희귀난치성질환지원	○	○	○	일부특정질병의 비급여 지원
긴급의료지원	○	○	○	1회 300만원이하(최대2회)
의료급여대불	○	○	X	-
응급의료대불	○	○	○	-

2. 저소득층을 위한 의료급여 대불제도 유명무실

❍ 보건복지부는 의료급여 대불제도를 저소득층의 의료지원 주요사업 중 하나로 홍보하고 있으나 실제 이용 실적은 급감

※ 의료급여 대불은 의료급여 2종의 급여항목에 대한 본인부담금만 지원

※ 대불제도 이용 : ‘98년 309건, 2억 3천만원 →’10년 7건, 약 8백만원

<의료급여 대불 이용 현황>

연도	건수	금액
1998	309	228,681
1999	272	214,815
2000	188	128,601
2001	199	119,319
2002	115	117,748
2003	120	113,069
2004	99	69,959
2005	64	41,296
2006	37	26,910
2007	45	10,835
2008	46	31,433
2009	22	9,029
2010	7	7,877

*출처: 건강보험공단 의료급여통계연보, 단위: 건, 천원

※ 대불금은 선지급건, 확인지급건, 이의신청지급건 합계 (단, 2008년 이전 통계는 선지급건만 반영)

❍ 의료급여 대불은 급여 항목에 대한 의료지원 확대로 인하여 대불로 얻는 실질적 혜택이 극히 미비하여 제도 자체의 존체 실익 의문

- 본인부담 보상금 및 본인부담 상한제 등의 의료지원제도 확대

※ 의료급여 수급권자 본인부담 완화 : 본인부담 보상금제도, 본인부담금 상한제, 건강생활유지비 지원제도, 중증질환자 산정특례 등록, 희귀난치성질환자 등록 등

※ 본인부담 상한제는 매6월 120만원(‘04.7.1)→60만원으로 인하(‘09.1.1), 2종 수급권자의 입원 본인부담은 15%(‘04.1.1)→10% 인하(‘09.6.1시행) 등

❍ 저소득층의 진료비 지원 취지로 도입된 대불제도가 환자의 경제적 부담 경감이 미흡한 급여항목에만 제한되어 현실적 한계 노출

※ 서울시 ○○구청은 ‘08년 이후 대불 이용자가 전혀 없고, 사실상 유명무실한 제도지만, 혹시나 해서 매년 예산은 배정해 두고 있음. (‘11.11월 ○○구청 담당자)

❍ 또한 현행 의료급여 대불은 의료지원 대상자들에게 돌아가는 경제적 혜택 보다는 제도 운영을 위한 행정비용이 더 많이 소모

※ 6개월 40만원 대불가능한 것에 비해 대불신청 절차 및 지자체의 행정 처리 업무, 대불자가 다른 자치구로 이전했을 경우 대불금도 이전시키는 것에 따른 행정 업무, 장기 미상환액에 대한 결손처리 등 행정비용 과다

❍ 경제적 빈곤에도 불구하고 상환하는 자가 있는 반면, 장기간 무이자 상환조건으로 인해 당장 갚지 않아도 된다는 도덕적 해이 초래

3. 응급의료 대불제도의 불합리한 운영

❍ 응급의료 대불은 응급환자에서 발생한 진료비에 대해 병원이 진료비 청구에서 심평원으로부터 지급 받기까지의 시일 과다 소요

❍ 대불신청을 하더라도 응급의료 지불불능 판정이 약 30% 이상에 이르러 일선 병원들이 제도 이용을 회피

<응급의료 미수금 대불 심사 현황>              (단위: 건, %)

구분	계	‘06	‘07	‘08	‘09	‘10
청구건수	30,745	5,276	5,288	4,525	6,216	9,440
심사건수	22,064	4,198	3,878	2,868	4,698	6,422
승인율	71.76	79.57	73.34	63.38	75.58	68.03
미승인율	28.24	20.43	26.66	36.62	24.42	31.97

*출처: 건강보험심사평가원

❍ 특히, 국립병원보다 병원의 수익성이 중요시되는 민영병원일수록 응급대불 이용을 꺼리는 것으로 조사

- 국내 주요 대형병원의 응급의료 대불 이용률이 저조한 것은 대형병원이 취약계층의 응급진료에 매우 소극적임을 간접적으로 시사

※ 수익과 직결되는 진료비 청구는 61만∼89만건에 비해 응급의료 미수금 지급 건수는 1∼19건에 불과

<‘10년 응급의료 미수금 대불 이용현황>         (단위: 건, 천원)

의료기관	설립	지급건수	지급금액
○○병원	시립	711	340,975
○○대학병원	국립	179	55,092
서울○○병원	민영	19	3,837
○○의료원	민영	18	23,584
○○대학병원	민영	3	407
서울○○병원	민영	1	1,501

(‘11.11 권익위 실태조사)

※ 응급대불의 신청절차 등이 복잡하고 소요시간이 오래 걸릴 뿐만 아니라 청구하더라도 지급받지 못하는 경우가 많아 응급의료 미수금 대불제도 이용을 꺼리는 병원들이 많음. 실제로 응급환자임에도 불구하고 응급실 담당의사가 없다는 등의 이유로 환자들이 여러 병원을 전전하다 국립 및 시립병원 등으로 이송되는 경우 허다 (‘11.11 ○○병원 원무과 ○○담당자)

❍ 무연고자 혹은 행방이 묘연한 응급환자의 신원확인이 불가하여 응급의료 미수금 대불 신청이 곤란한 경우 자주 발생

- 도주한 환자의 행방을 알 수는 없으나, 반송 등기 우편물 등 증명자료 미비로 미수금 청구가 불가능

※ 응급환자의 도주로 등기우편으로 진료비 청구서를 보내지만, 부모나 친인척의 주소지에서 우편물이 반송되어 돌아오지 않는 경우 응급대불을 신청할 수 없어 곤란 (‘11.11. ○○병원 원무과)

❍ 응급환자 구제를 위한 대불제도의 취지와는 달리 불합리한 운영으로 병원은 이용을 꺼리고 국민은 제도 자체를 모르는 실정

※ 응급의료 미수금 대불제도에 대한 국민의 인지도는 약 10% (‘11.9.20 심평원 국정감사 지적사항, 국회 보건복지위원회)

※ 중소병원협의회 관계자는 “수도권 외의 중소병원들은 응급환자를 치료해 놓고도 진료비를 못 받는 경우가 많다”며, “제도 자체를 모르거나 금액이 적을 경우 신청서류가 복잡하여 포기하고 있다”고 주장

Ⅳ		개선방안

1. 입원 진료비 확보를 위한 대불제도 활성화

가. 대불제도 적용 대상 확대

❍ 의료지원 대상자 (1종 및 2종)의 비급여 본인부담금에 대해 의료급여 대불을 이용할 수 있도록 확대

- 단, 확대되는 비급여항목은 성형, 건강증진 등의 진료는 제한하되, 치료목적의 진료행위 등으로 한정

(예시)              현 행                                            개 선

수급권자	입원진료비
	급여	비급여
1종	국가부담 100%	본인부담 100%
	본인부담 0%
2종	국가부담 90%	본인부담 100%
	본인부담 10%

수급권자	입원진료비
	급여	비급여
1종	국가부담 100%	본인부담 100%
	본인부담 0%
2종	국가부담 90%	본인부담 100%
	본인부담 10%

❍ 의료지원 사각지대인 차상위계층을 위한 대불제도 도입

- 대불 상한액 및 신청횟수 등 대불기준은 의료급여 대불과 동일

※ 저소득층의 본인부담 완화를 위한 국가융자제도 : 대만 건강보험 구제기금 (NHI Relief Fund Loans),  싱가폴의 Medifund 등

나. 대불 미상환 등 도덕적 해이 방지 장치 마련

❍ 환자당 진료비 지원 상한액(예시: 300만원) 및 신청횟수(예시: 최대 2회) 등 제한

- 의료급여 대불 비급여항목 확대실시로 인한 국가재정 부담 완화

❍  적정기간(예시: 1년)의 상환기간 경과 후 차등 금리 적용

- 현행 무이자 5년 이내 조건은 상환노력이 저조하므로, 도덕적 해이 방지를 위해 1년 이후 상환, 저금리로 이자 책정

(예시) 1년 이내 무이자, 상환기간 경과 후 6개월 간격으로 차등 금리 적용

❍ 제도 시행 초기에는 대불 신청자의 타 대불금의 상환여부 등에 따라 엄격히 제한하되, 향후 확대 실시

2. 응급환자 진료권 보장을 위한 응급 대불제도 합리성 제고

❍ 응급의료 대불제도의 증빙서류 요건 완화

(예시) 소재불명 응급환자에 대한 등기반송우편물 등 증빙 서류를 119, 경찰 등에 의해 실려온 노숙자, 행려자 등에는 적용 예외 규정 마련

❍ 응급진료가 필요한 경우 응급의료 대불제도 신청절차 간소화

(예시) 소액 진료비에 대한 신청서류 축소, 청구심사 기간 단축 등

❍  적정기간(예시: 1년)의 상환기간 경과 후 차등 금리 적용

- 현행 장기간 무이자 상환조건은 상환노력이 저조하므로, 도덕적 해이 방지를 위해 1년 이후 상환, 저금리로 이자 책정

(예시) 1년 이내 무이자, 상환기간 경과 후 6개월 간격으로 차등 금리 적용

❍ 응급의료 대불제도의 활성화를 위해 홍보 및 대불금 신청 건수에 따라 병원에 인센티브 제공하고, 이를 의료기관 평가 기준 등에 반영

3. (의견표명) 입원진료 장벽 해소를 위한 입원 연대보증 개선

❍ 의료급여 대불이 병원 입원의 연대보증에 갈음하도록 개선

- 최소한 대불상한액까지는 보장기관(시·군·구)에서 보증함으로서 환자의 입원 진료 장벽 해소하고, 의료서비스 혜택 보장

< 예 시 >

❍ 공정위 표준약관 제10004호 입원약정서

현행안	개정안
3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 내에 환자와 연대보증인이 연대하여 납부하겠으며, 정당한 이유 없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본건 의료분쟁 등으로 인하여 소송을 제기할 경우 관할법원은 민사소송법에 따릅니다.	3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 내에 환자와 연대보증인이 연대하여 납부하겠으며,(단, 연대보증을 세우기 곤란한 자는 여건에 따라 의료급여 대불로 대신할 수 있다.) 정당한 이유 없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본건 의료분쟁 등으로 인하여 소송을 제기할 경우 관할법원은 민사소송법에 따릅니다.

❍ 환자의 진료비용 부담에 의한 의료이용 접근성을 원활하게 하기 위해 병원 입원 안내시 의료 대불 지원에 대한 안내 의무화

※ 의료급여 대불제도 및 응급의료 미수금 대불제도

Ⅵ		조치사항

권고일자  :  2011. 12.

대상기관  : 보건복지부, 공정거래위원회

개선과제별 소관기관 및 조치기한

구 분	조치사항	관련법령	소관기관	조치기한
의료급여 대불제도 활성화	❍ 의료지원 대상자의 비급여 본인부담금까지 확대 - 단, 입원진료시 발생하는 치료목적의 진료행위로 제한 ❍ 대불 미상환 등 도덕적 해이 방지 장치 마련 - 대불 상한액 및 신청횟수, 저금리적용, 신청자격 등 제한	의료급여법, 의료급여수가의기준및일반 기준 등	보건복지부	‘12.12
	❍ 차상위계층의 진료비 지원을 위한 대불제도 도입	국민기초생활보장법, 의료급여법 등
응급대불제도 합리성 제고	❍ 응급의료 대불 증빙 서류 완화 ❍ 응급의료 대불 신청 절차 간소화 ❍ 응급의료 대불 상환액에 대한 차등 금리적용 ❍ 대불제도에 대한 홍보 및 이용도 높은 병원에 인센티브 제공 - 의료기관 평가 기준 등에 반영 등	응급의료에관한 법률 등
입원 진료 장벽해소 (의견표명)	❍ 의료급여 대불 신청으로 연대보증에 갈음하도록 규정 ❍ 입원시 의료대불제도 안내 의무화	의료급여법, 표준약관 제10004호 입원약정서	보건복지부 공정위