의료비 청구·심사의 투명성 제고방안

2011.  5.

	국민권익위원회
	사회제도개선담당관

				목 차

Ⅰ. 추진배경 및 경과  .................................................................................. 1

Ⅱ. 제도운영 현황   ........................................................................................ 2

Ⅲ. 문제점 및 개선방안 .............................................................................  7

1. 환자부담 진료비 청구과정의 권익 보호

2. 공단부담 진료비 청구의 투명성 강화

Ⅳ. 조치사항    ............................................................................................  17

<참고사항>

1. 진료비 계산서·영수증(입원 및 외래진료의 경우)/18

2. 요양급여의 적용기준 및 방법/19

3. 비급여 대상/23

Ⅰ

추진배경 및 경과

추진배경

○ 의료기관의 진료비 허위·부당청구는 언론, 시민단체는 물론 매년 국정감사에서도 반복적으로 제기되는 문제

- ‘07.8월 진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안 권고에도 불구, 진료비 허위·부당 청구사례는 지속적으로 발생

▲ 국회 보건복지위  박○○의원에 따르면 해마다 요양기관 진료비 부당청구나 과다청구 문제가 반복적으로 지적되고 있으며, 심평원의 진료비 확인서비스를 통해 작년기준으로 1만 8천건에 환불금액만 72억원이 넘어서고 있는 실정(‘10.10. 메디칼데이)

▲ 노인전문요양병원 650개중 557개 조사결과(‘09.11∼12,합동조사) 51.3%(286개)에서 허위·부당 확인(권익위 실태조사, 공단제출자료, ’11.2)

○ 이에 따라 진료비 허위·부당 청구행태를 근절할 수 있는 방안을 마련, 국민의 의료비 부담 경감 및 의료재정의 누수방지 필요

추진경과

○ 개선추진방향 보고(‘11.1) 및 관련 실태조사

※ 건강보험심사평가원, 건강보험공단, 보건복지부, 대한병원협회 등

○ 제도개선(안)에 대한 관련기관·단체 토론회(3.23)

○ 제도개선(안) 보완 및 관계기관 협의(3.28∼4.1)

○ 제도개선(안) 전원위원회 상정·권고(‘11.5월중)

Ⅱ

제도운영 현황

의료비의 구성 및 범위

○ 건강보험 가입자 및 피부양자가 질병·부상·출산 등으로 요양기관에 지불하는 의료비는 요양급여비용의 일부(본인부담금)와 비급여(전액본인부담금, 선택진료비 등)로 구성

- 요양급여비용(공단부담금)은 요양기관 등의 진료비 청구에 따라 건강보험심사평가원의 심사과정을 거쳐 국민건강보험공단에서 해당 요양기관에 지급

▲ 요양기관은 보건복지부장관이 인정한 의료기관으로 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국, 지역보건법 등에 의한 보건소 등을 포함

- 2010.6월 현재 81,142개소(병원 2,429개소, 의원 27,325개소, 약국 21,078개소 등)에 178,298명이 종사하고 있음

▲ 요양급여비용은 국민건강보험공단이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하며, 보건복지부장관의 고시로 확정(국민건강보험법 제42조)되고, 요양급여비용의 일부는 환자가 부담(국민건강보험법 제41조)

▲ 비급여 의료비는 요양급여 대상에서 제외된 사항에 대한 의료비를 의미       (국민건강보험법 제39조4항)

○ 국민건강보험공단이 부담하는 요양급여의 범위에는 진찰·검사, 약제·치료 재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등이 포함

※ 비급여 대상은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 등에 사용되는 행위·약제 및 치료재료가 포함됨(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제30호)의 별표2)

의료비 규모 현황

○ 우리나라의 의료비 규모는 ‘09년 기준(심사원 심사결정기준)으로 44조5천억이고, 청구건수는 12억8천만건임

- 의료비 유형별 규모는 건강보험이 39조4천억원(88.56%)으로 가장 많고, 의료급여(10.68%), 보훈(0.76%)등의 순이며, 청구건수의 경우도 건강보험이 12억건(93.69%)로 가장 많음

< 의료비 규모 및 청구건수 >

구분(단위)		‘06년	‘07년	‘08년	‘09년
의료비 규모(억원)		325,715	365,712	396,303	445,242
	건강보험	285,580	322,590	350,365	394,296
	의료급여	39,388	42,228	44,735	47,549
	보훈 등	747	894	1,203	3,397
의료비 청구건수(만건)		90,025	103,475	119,893	128,121
	건강보험	84,250	96,774	111,933	120,034
	의료급여	5,672	6,586	7,812	7,801
	보훈 등	103	115	148	286

○ ‘09년 건강보험의 경우 총 진료비 39조4천억원 중 요양급여비용(공단부담금)은 29조1천억원(73.8%)이고, 환자가 지불한 본인부담금은 10조3천억원(26.2%)임

- 여기에 선택진료비(특진료), 비급여 고가장비 등  순수비급여 부분을 포함하면 환자가 부담한 진료비 규모는 15조원이 넘을 것으로 예상

< 건강보험 요양급여비용 규모추이 >

구분(단위)		‘05년	‘06년	‘07년	‘08년	‘09년
요양급여비용(억원)		247,968	285,580	322,590	350,366	394,296
	전년대비증가율(%)	-	15.1	12.9	8.6	12.5
급여비(억원)		180,147	211,367	239,419	258,073	290,924
	급여비비율(%)	72.6	74.0	74.2	73.6	73.8

※ 진료비통계지표, 건강보험심사평가원(2010년 상반기) 자료 참조

○ 우리나라 의료비 증가율은 ’98∼‘09년간 평균 12%이상 증가하였으며, 이는 동기대비 OECD 국가 평균증가율 7.2%를 크게 상회하는 수준

< 건강보험 유형별 요양급여 비용 증가율 >

구분(단위)	계	입원	외래	약국
‘08년(억원)	350,365	109,722	145,034	95,610
‘09년(억원)	394,296	124,020	163,204	107,071
증가율(%)	12.5	13.0	12.5	12.0

※ 진료비통계지표, 건강보험심사평가원(2010년 상반기) 자료 참조

의료진료비 청구 및 지급체계

○ 요양기관에서는 관련규정에 따라 환자(건강보험, 의료급여 대상)에게 환자부담금(비급여, 전액환자부담금, 선택진료비 등)을, 심사평가원에 공단부담금(요양급여비용)을 청구

- 환자부담금은 환자가 요양기관에 지급하고, 공단부담금은 심사평가원의 심사를 거쳐 건강보험공단이 요양기관에 지급

가입자

건강보험공단

[진료비 지급 관리]

심사평가원

[진료비 지급 관리]

요양기관

❶ 보험료납부

❺ 심사결과통보

❽ 재심사 요구 결과 통보

❼ 보험자

재심사 요구

❹ 진료비청구

❺ 심사결과통보

❻ 진료비지급

(공단부담금)

❸ 환자부담

(비급여등)

❷ 의료서비스

(진   료)

▸진료비 청구 : 요양기관이 진료비용을 월 또는 주 단위로 입원 ․ 외래 및 약제비 등으로 구분하여 전자문서 교환방식 등으로 심평원에 청구

▸진료비 심사 : 청구명세서에 나타난 청구내역이 실제로 이루어졌다는 전제하에 진료의 적정(과잉, 착오 등) 여부 판단

▸진료비 지급 : 심평원으로부터 통보받은 진료비 심사결과에 따라 지급

진료비 청구 ․ 심사 ․ 지급 체계

의료진료비 심사체계

○ 요양기관의 진료비심사 청구(‘09년 기준 1,200백만건)에 대한 심사평가원의 심사는 전산점검과 전문심사로 구분

- 전문심사는 전산점검 결과 전문심사가 필요한 경우에 이루어지며, 전문심사도 사안에 따라 심사정도에 차이가 크게 발생

※ 심사건수 : (‘02) 439백만건   → (’05) 848백만건 → (‘08) 1,199백만건

※ 진료비   : (‘02) 14조7천억원 → (’05)    28조원 → (‘08) 39조6천억원

▪ 진료비(요양급여비용) 심사체계

심평원

(명세서접수)

요양기관

공 단

요양기관

전산 점검

·자동 점검

·기준 점검

(상병 심사,

전문가 점검)

·DUR 점검 등

전문 심사

·기관정보 분석

-진료비 규모

-심사·평가결과 등

·명세서·방문심사

·진료비 종합상담

심사유형 분류

일반/전문심사 대상

청구

단순청구

오류수정

서비스

결과 통보

결과 통보,

정보 제공

심사사후관리

·진료내역·명세서 연계 심사 재점검

·청구착오 재점검

정산

정산

피드백

심사직원 심사

(1차심사)

·요양급여기준

·심사기준 범위내 심사

심사위원 심사

(2차심사)

·전문의학적

판단에 의한

진료적정성 심사

심사위원회 심사

(3차심사)

·심사기준 설정

전문 심사단계

진료비 지급에 대한 사후관리 현황

○ 진료비에 대한 사후관리는 보건복지부에서 실시하는 요양기관 현지조사(국민건강보험법 제84조)와 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 현지확인(동법 제83조)으로 구분

※ 건강보험심사평가원은 보험자 이의신청에 대한 사후 심사, 요양기관 제출 자료에 대한 사실 확인(법 제83조 및 시행규칙 제13조) 업무를 국민건강보험공단은 진료내역통보, 수진자 조회, 요양기관의 부당·편법운영에 대한 현지 확인(법52조 및 83조) 업무를 통해 사후관리

허위·부당 청구에 대한 조치

○ 요양기관에 대한 사후관리를 통해 허위·부당 진료비 청구가 확인된 경우 보건복지부에서는 해당 요양기관에 대한 행정처분, 명단공표, 고발 등의 조치를 하고 있음

구분	근거법령	내용
행정처분	국민건강보험법 제85조(업무정지) 제1항 및 동법시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준) 제1항 및 별표5, 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등) 제1항 및 동법시행령 제33조(행정처분의 기준) 및 별표 3	· 요양기관의 업무정지 - 1년범위 안에서 요양기관 업무정지 · 과징금 -업무정지 처분에 갈음 허위·부당금액의 5배 이하 과징금 부과
	의료법 제66조(자격정지 등) 및 의료관계행정처분규칙, 약사법 제79조(약사·한약사 면허의 취소 등) 및 시행규칙 별표8	· 면허자격정지 -1년의 범위(1∼10월)안에서 의료인 및 약사(한약사 포함)의 면허자격정지(자격정지1월∼10월) - 자격정지기간중 의료업 제한 ※약사법상에는 제한 없음
	의료법 제64조제1항제8호	· 개설허가 취소 또는 폐쇄 - 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고이상의 형의 선고 받은 때
명단공표	국민건강보험법 제85조의3(위반사실의 공표) 및 복지부 지침	· 허위청구기관의 명칭·주소 및 대표자 성명 등 홈페이지 등에 공개 - 공개기준 : 허위청구금액 1500만원 또는 허위청구비율 20%이상
형사고발	국민건강보험법 제94조(벌칙) 및 제95조(벌칙), 의료급여법 제35조(벌칙), 의료법 제97조 내지 제90조, 약사법 제93조 내지 제96조	·사기죄 고발 : 10년이하의 징역 - 고발기준 : 허위청구 금액 750만원 또는 허위청구비율 10%이상 기관 ※ 관련 : 형법 제347조(사기죄)

Ⅲ

문제점 및 개선방안

1		환자부담 진료비 청구과정의 권익 보호

【  문 제 점  】

환자부담 진료비에 대한 사전검증체계 미비

○ 요양기관(의료기관)과의 관계에서 환자는 약자 입장이므로 부당한 과다진료비 청구가 있어도 사실상 이의제기는 어려운 실정

- 환자는 진료비 산출 기준이나 이의제기 방법 등 필요한 정보를 제공받지 못해 적정성 여부 판단 불가

※ 급여대상 진료비를 요양기관이 비급여로 처리하여 환자에게 부담시키거나 이미 진료수가에 포함되어 별도로 환자에게 받을 수 없는데도 청구하는 사례 발생

▪ 작년 과다징수 진료비... 심평원, 72억원 돌려줘(2010.3. 언론보도)

심평원은 지난해 4만3,958건의 과다징수 여부 확인 요청 민원을 접수, 이 중 1만8,629건(42.2%)이 과다 청구된 사실을 확인하고 72억3,000만원을 환급하기로 결정... 환급사유는 급여대상 진료비를 각급 요양기관에서 임의로 비급여 처리한 사례가 46.2%(33억4천만원)로 가장 많고, 이어 이미 진료수가에 포함돼 별도 징수할 수 없는 항목을 환자에게 징수한 경우가 35.5%(25억7천만원)에 달한다

▪ 5대 대형병원, 4년 동안 진료비 12억원 부당 청구(2010.10. 언론보도)

○ 요양기관의 부당한 진료비 청구는 환자들의 의료비 부담을 가중시켜 양질의 의료서비스를 제공받는 기회를 박탈하는 결과 초래

▪ PD수첩, 병원 진료비 과다청구 보도(2009.4.13. 연합뉴스)

백혈병으로 아들을 잃은 황 모씨의 예를 소개한다. 황씨는 집을 경매로 넘기면서까지 마련한 4천만원으로 치료를 유지했으나, 2천만원의 수술비가 없어서 아들에게 골수이식 수술을 받게 하지 못했다. 아들이 죽은 후, 심평원으로 부터 1천9백만원을 환급받으라는 통보를 받았다. 황씨는 ‘병원에서 그 돈만 부당청구하지 않았어도 아들은 살아있을 것’이라고 하소연 했다.

▪진료비 과다·부당 청구 의료계 불신 가중시켜(2009.12. 언론보도)

부당한 과다진료비(환자부담) 청구에 대한 구제 미흡

○ 환자가 부담하는 진료비에 대한 확인민원은 매년 증가하고 있으나 의료기관의 허위·부당 청구는 지속적으로 발생하고 있어 매년 국정감사에 지적되고 있는 실정

- ‘09년의 경우, 진료비 확인민원은 4만6천 건으로 전년대비 117.1% 증가하였으며, 이중 정당하게 청구된 건은 13.7%에 불과

- 환자부담 진료비 민원의 45%이상이 부당 청구(최근 4년간 약 3백62억 환불)로 확인되고 있는 실정

※ 2010년 환불사유는 급여대상 진료비의 임의비급여 처리 1,989백만원(41.3%), 별도산정불가 항목의 비급여 처리 1,571백만원(32.6%), 선택진료비 과다징수 506백만원(10.5%) 등의 순으로 나타남(권익위 실태조사결과, 2011.2)

< 진료비확인 민원처리 현황 >

(단위: 건, %)

구분			‘07년	‘08년	‘09년	‘10년
민원건수(전년대비)			18,850	21,287(12.9)	46,201(117.1)	24,637(△53.3)
심평원 확인결과			15,569(100.0)	24,876(100.0)	43,958(100.0)	26,619(100.0)
	허위·부당청구(건)		7,228(46.4)	12,654(50.9)	18,629(42.4)	12,089(45.4)
		환불금액(원)	15,171백만원	8,983백만원	7,232백만원	4,819백만원
	민원취하		5,285(33.9)	6,468(26.0)	10,498(23.9)	6,080(22.8)
	기 타		1,647(10.6)	3,299(13.3)	8,793(20.0)	4,558(17.1)
	정당청구		1,409( 9.1)	2,455(9.9)	6,038(13.7)	3,892(14.6)

○ 본인부담 진료비의 적정성 여부에 대한 사후확인이 환자나 가족이 직접 민원형식으로 제기한 경우에만 가능하여 부당한 본인부담 진료비의 과다청구에 대한 구제수단이 미흡

- 특히, 진료비 확인제도를 모르는 자나 노약자 등 취약계층은 부당하게 과도한 진료비를 납부하고도 구제받기가 어려운 실정

※ 심평원에 대한 진료비확인 민원건수는 실제 전체급여 청구건의 0.01%미만 수준에 불과(‘09년 요양급여 청구건수 128,121만건)

▪ 진료비 부당청구 관련 보도 자료(2010.10.19 언론보도)

심평원의 진료비 확인서비스는 환자가 직접 민원형식으로 제기한 건에 대해서만 확인하는 방식이기 때문에 실제 전체 급여청구건의 1%에도 못 미치는 실정

▪ 심평원, 진료비 민원 넣은 환자 절반에게 환불 결정(2010.10 언론보도)

○ 부당한 진료비로 확인되어도 요양기관이 우선적으로 환불해 주도록 되어 있고, 환불만 하면 별도의 제재를 받지 않기 때문에 부당한 진료비의 과다 청구가 지속 발생

- 요양기관은 진료비 환불을 조건으로 민원 취하를 종용하여 부당한 진료비 징수사실을 은폐하거나 블랙리스트로 관리, 환자권익 침해

▪ 진료비 과다청구 확인, 병원이 막는다(2010.6 파이낸셜뉴스)

▪ 대형병원, 진료비 민원신청자 블랙리스트로 관리(2010.10 메디파나뉴스)

▪ 진료비 확인민원 처리절차(심평원 자료, 권익위 실태조사 결과 2011. 2)

진료비확인신청 (민원인→심평원)	▶	자료제출요청 (심평원→병원)	▶	결과통보 및 이의신청 (심평원→ 민원인,/요양기관)	▶	진료비 환불 (허위·부당시)
▪본인: 진료비 영수증 ▪가족등 - 진료비영수증 - 관계확인서류 - 환자동의서 - 위임장,인감증명		▪1차:10일/2차:7일 ▪병원제출서류 - 진료기록부 등		▪대조심사(약30일 소요)/전문심사위원 자문(2개월 추가소요) 등을 통해 결정 ▪이의신청 - 건강보험: 30일 - 의료급여: 90일		▪자체환불(원칙) -요양기관→민원인 ▪공제처리(예외) -공단→민원인

- 특히, 부당한 진료비 과다청구는 대형병원(‘10년의 경우 상급종합병원 51.2%, 종합병원 49.6%)이 더욱 심각한 것으로 나타남

< 요양기관별 환불 건수 및 규모 현황 >

(단위: 건, 천원, %)

종별	‘09년			‘10년
	확인건수	환불건수	환불금액	확인건수	환불건수	환불금액
계	43,958	18,629	7,232,275	26,619	12,089(45.4%)	4,819,116
상급종합병원	14,377	6,916	4,604,241	9,427	4,822(51.2%)	3,153,607
종합병원	10,902	5,186	1,750,399	7,016	3,480(49.6%)	1,176,500
병 원	9,686	3,450	448,228	5,202	1,892	282,745
치과병원	144	30	87,135	107	27	11,787
의 원	8,321	2,966	337,214	4,511	1,804	189,697
기타(한의원등)	528	81	5,059	356	64	4,779

【  개 선 방 안  】

진료비 세부산정내역 제공 강화

○ 요양기관이 환자에게 환자부담 진료비를 청구할 경우, 진료비 계산서․영수증이외에 진료비 세부산정내역 제공 강화

- 특히, 진료비가 일정금액 이상(예:20만원)인 경우 비급여대상과 본인부담항목에 대한 세부산정내역을 제공하여 진료사실과 영수금액을 비교할 수 있도록 하되,

- 환자의 이해 증진과 행정력 낭비를 방지하기 위해 요약표(예:1∼2장)형식으로 제공하는 방안 마련

※ 진료비 월 20만원 이상은 외래의 경우 2.7%에 불과, 입원은 90%(병원 86.1%, 종합병원 90.5%, 상급종합병원 95.1%)이상이었음

(2010.10∼12월간 병원급 이상 진료비청구에 대한 권익위실태조사결과, 2011.2)

진료비 부과기준에 대한 정보제공 확대

○ 요양기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 검증할 수 있도록 진료비 부과기준에 대한 정보제공 확대

- 해당 요양기관에서는 건강보험급여 적용목록(전액본인부담 및 비급여 내역 등)을 안내, 환자가 알 수 있도록 조치

※ 구체적인 안내방법 등에 대해서는 의료법 등에 법적근거를 마련하고, 부실정보 제공 요양기관에 대한 제재방안도 병행 강구

진료비 확인제도 사전고지방안 마련

○ 요양기관이 부과한 진료비(본인부담금, 선택진료비 등)의 적정성 여부에 대한 확인요청 절차 및 방법을 환자(또는 보호자)가 충분히 인지할 수 있도록 고지하는 방안 마련

▪국민건강보험법제43의2(요양급여의 대상여부의 확인 등)

① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

※ 고지 불이행시 이를 제재할 수 있는 근거 마련

○ 특히, 요양기관에서 환자에게 발급하는 진료비 계산서․영수증에 환자부담 진료비 적정성 여부에 대한 확인방법(심평원의 진료비확인서비스)이 포함되도록 관련 양식 개정 추진

※ 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 별지 제6호∼11호 서식 개정

부당한 진료비 청구에 대한 환자 권익구제 강화

○ 부당한 진료비 과다청구 사실이 확인될 경우, 요양기관의 재심청구를 고려하여 일정기간 경과 후 건강보험공단에서 우선 환불(공제처리)하는 방안 검토

- 부당한 과다진료비에 대한 신속한 권리구제와 요양기관 우선 환불에 따른 부작용 방지(민원취하 강권, 블랙리스트로 관리 등)

○ 진료비 확인민원에 의해 부당한 진료비 과다청구가 확인된 경우, 해당 요양기관이 진료한 동일질병에 대해서는 직권심사가 가능하도록 관련 규정 보완

- 부당사실이 확인될 경우 별도의 진료비 확인민원 제기가 없더라도 당해 환자에게 과다 부과한 부당 진료비를 환급해 주는 절차 마련

※ 부당청구가 자주 발생하는 요양기관에 대한 현지조사 등 점검 확대

(보건복지부 요양기관 현지조사지침)

2		공단부담 진료비(요양급여 등) 청구의 투명성 강화

【  문 제 점  】

진료비(요양급여 등)의 허위·부당청구 행태 발생

○ 공단(건강보험관리공단)에서 지급되는 요양급여 및 의료급여에 대한 요양기관의 허위·부당 청구 사례 자주 발생

- 허위청구는 진료행위가 없었음에도 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 행위

(예) 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구, 비급여 대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 이중청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위에 대한 청구 등

- 부당청구는 실제 행한 진료행위의 진료비를 부풀려서 청구하는 행위

(예) 산정기준 위반(차등수가 기준 위반 청구, 식대가산 청구 등), 의약품 및 행위료 등 대체초과(실구입가 위반 청구 등), 본인부담금 과다청구(선택재료비 부당청구, 치료재료비용 부당청구 등) 등

▪ 허위로 213명 환자 진료비 청구 의원장 검거(2010.8.30 아시아투데이)

피의자 조모 원장은 2008년8월∼10월과 2009년5월∼7월까지 치료를 받지 않은 환자 213명을 치료한 것처럼 요양급여비와 의료급여비 등을 허위로 청구해 800만원 상당을 편취

▪ 국립대학교 진료비 불법청구 ‘천태만상’(2010.10.8. 국민일보)

▪ 교통사고 환자 이용 진료비 5억 과다 청구한 병원들(2009.12.21. 뉴시스)

진료비를 허위로 청구해 거액의 보험료를 가로챈 서울시내 병원들이 무더기로 경찰에 적발... 이들은 입원일자 조작, 투약회수 및 식대 조작, 미시술 의료행위를 시술한 것처럼 청구, 의사의 처방전 없는 의료행위에 대한 청구 등의 수법

○ 허위·부당 진료비 청구는 요양기관의 부도덕한 행태와 이를 감시·처벌하는 시스템 미비가 주요 원인으로 지적

제한적인 심사대상 및 심사시스템상의 한계

○ 현행 진료비 심사는 요양급여비용만을 대상으로 하고, 환자 부담의 비급여진료비, 선택진료비, 본인부담금 등은 심사대상에서 제외

- 이에 따라 전체적인 진료행위의 적정성 여부에 대한 심사가 불가능하고, 환자가 부담한 의료비 규모파악도 곤란

○ 현행 진료비 심사시스템은 요양기관에서 청구한 심사대상 진료비(요양급여비용 등)의 99% 이상(심사를 통한 삭감률은 1%미만에 불과)이 그대로 인정되어 지급되고 있는 실정

- 심사가 진료내역의 요양급여기준 적합여부에 대한 확인형태로 이루어져, 심사기준에 맞춘 허위·부당청구를 찾아내기 어려운 실정

- 대부분의 심사가 전산점검만으로 마무리되고, 전문심사를 거치는 경우는 극히 일부에 불과

※ 삭감율(삭감액) : (’08) 0.84%(3,348억원) → (‘09) 0.74%(3,305억원) →(‘10) 0.7%

▪ 브레이크 없는 의료비 증가, 해법이 안 보인다(2010.3.21 오마이뉴스)

과다 청구된 진료비를 삭감하는 비율은 매년 하락하고 있다. 삭감률은 2002년1.25%에서 2008년에는 0.59%로 급락했다. 이에 따라 삭감액도 동기간에 2천6백억원에서 작년에는 2천억원에 불과했다. 진료비 청구액은 배 이상 증가했는데, 삭감액은 오히려 23%나 줄어든 것이다. 병의원이 진료비를 청구하면 99.4%이상은 그대로 통과되는 것이다.

▪진료비에 대한 전문심사 비율(심평원 관계자 면담결과, 권익위 실태조사 ‘11.2)

진료비에 대해 전문심사 비율은 외래는 17%정도, 입원은 65%내외 정도이며, 전문심사도 대부분은 1차(심사직원심사)에서 종결되고 있으며, 3차(심사위원회 심사)까지 가는 경우는 극히 일부임

▪진료비 청구에 대한 심사단계(심평원 교육자료 참조)

전산점검	▶	1단계 전문심사 (심사직원심사)	▶	2단계 전문심사 (심사위원 단독 심사)	▶	3단계 전문심사 (심사위원회 심사)
▪자동점검 ▪기준점검 ▪DUR 점검 등		▪요양급여기준 ▪심사기준 범위내 심사		▪전문의학적 판단 에 의한 진료적정성심사		▪심사기준심사

허위·부당 청구에 대한 처분기준 미흡

○ 진료비 허위·부당청구로 적발된 의료기관의 행정처분과 관련하여 업무정지 대신 과징금으로 대체되는 사례가 자주 발생, 처분의 실효성이 저하되고 있다는 지적

- 특히, 허위청구 요양기관이 업무정지 대신 과징금 납부를 선택하고 과징금을 체납하는 경우 이에 대한 대처수단이 미약

※ 과징금 분할납부 신청 후 1∼2회만 납부하고 체납·지연하는 사례

- 현지조사 등 진료비 사후관리에 있어 조사거부, 관련서류 미제출, 허위보고 등의 사례 발생

< 현지조사 및 행정처분 현황 >

(단위: 기관, 억원, %)

구분	조사 기관수	부당 사실 확인기관수	부당 금액 (억원)	행정처분(기관수)
				업무 정지	과징금	부당이득금 환수	기타 (제외등)
‘08년	1,018	853	177	295	291	231	36
‘09년	954	684	138	196	258	179	51
‘10년	920	704	220	48	36	55	565

▪ 업무정치처분에 갈음한 과징금 부과 대상(국민건강보험법 제85조의 2항 , 동법시행령 제61조 별표5 등에 근거)

1. 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우

2. 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우

가. 국·공립 요양기관,  나. 업무정지기간이 100일 이하인 요양기관 등

○ 건강보험관리공단에서 실시하고 있는 진료비 사후관리(진료내역 확인, 전산점검 등)의 경우 허위·부당이 확인되어도 부당금액 환수(부당이 5건 이상은 현지조사 의뢰, 복지부 지침)로 종결되는 경우가 대부분

- 건강보험관리공단의 사후관리를 통한 허위·부당 진료비 환수 건수는 매년 증가하고 있는 추세(‘09년 4백48억→ ’10년 5백47억 / 21.9%증가)

【  개 선 방 안  】

요양급여청구에 대한 의료인의 책임성 제고

○ 요양급여비용 심사청구서(전자문서 포함)에 환자를 진료한 의료인을 명시토록 함으로써 요양급여 청구에 대한 의료인의 책임성을 높이고, 허위·부당 청구에 대한 자정노력 유도

- 무면허의료인에 의한 진료, 부재 의료인에 의한 진료 등 허위·부당한 요양급여 청구 방지

※ 의사가 면허정지기간 중에 외래진료(원외처방전 발행 포함), 수술 및 회진 등의 진료를 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구사례

※ A의사의 해외출국기간에 B의사가 대진한 것으로 신고하였으나 A의사 부재중 대진의가 상근하여 근무한 사실이 없고, 실제는 간호과장 등이 입원 수진자들에게 이전의 A의사 처방을 반복하여 시행하고 요양급여비용을 청구

○ 가짜환자 만들기, 진료비 이중청구 등 허위청구의 원천차단을 위해 환자부담 진료비 내역(본인부담금, 선택진료비 등)과 요양급여 청구내역간의 비교가 가능한 시스템 구축 필요

※ 환자에게 ‘급여대상’ 진료비를 임의로 ‘비급여’로 징수하는 사례가 ‘09년 기준 허위·부당청구의 46.2% 차지(언론보도 메디컬투데이 2010.10)

허위·부당 청구기관에 대한 전문가심사 확대

○ 현지조사 등을 통해 허위·부당 진료비 청구가 자주 발생하는 요양기관에 대해 전문가심사 확대

- 허위·부당 청구비율(단순 기재사항 누락, 오기 등 제외)에 따라 일정기간(예: 6개월) 해당 요양기관의 모든 청구내역에 대해 전문가심사 실시

허위·부당청구 요양기관에 대한 제재수단 강화

○ 진료비 허위·부당 청구 행태 근절을 위해 행정처분의 실효성을 확보할 수 있는 방안 마련, 시행

- 업무정지처분에 갈음한 과징금 부과요건을 강화하여 허위청구 요양기관이 진료행위를 지속하는 불합리한 행태 차단

- 업무정지 대신 납부한 과징금을 체납하거나 지연하는 경우 과징금 처분을 취소하고 업무정지로 변경처분할 수 있는 근거규정 마련

○ 사후관리의 실효성 강화를 위해 현지조사 등의 조사거부기관(서류제출명령 위반, 허위보고 등)에 대한 업무정지기간 연장(1년→2년) 등의 제재수단 강화

○ 허위와 부당의 개념을 명확히 하고 특히 진료비 허위 청구시 이에 대한 처분을 보다 엄격히 할 필요

- 다만, 부당의 개념과 기준을 둘러싼 논란이 지속적으로 제기되고 있는 점을 감안, 부당의 개념·기준을 재정립하는 방안 검토

Ⅳ

조치사항

○ 권고일자 : 2011. 5.   .

○ 대상기관 : 보건복지부

○ 관계부처 조치사항

개선과제	관계부처	조치기한
1. 환자부담 진료비 청구과정의 권익구제 강화
1-1. 진료비 세부산정내역 제공 강화	보건복지부	‘11.10.31
1-2. 진료비부과기준에 대한 정보제공 확대	″	″
1-3. 진료비 확인제도 사전고지방안 마련	″	″
1-4. 부당한 진료비 청구에 대한 환자 권익구제 강화	″	″
2. 공단부담 진료비 청구의 투명성 강화
2-1. 요양급여청구에 대한 의료인의 책임성 제고	보건복지부	‘11.10.31
2-2. 허위·부당 청구기관에 대한 전문가심사 확대	″	″
2-3. 허위·부당청구 요양기관에 대한 제재수단 강화	″	″

<참고 1> 진료비 계산서․영수증 예( 입원 및 외래진료의 경우 )

[별지 제6호서식] <개정 2009.7.31>
□외래□입원(□퇴원□중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		환자성명	진료기간					야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지					□야간 □공휴일
진료과목		질병군(DRG)번호	병실		환자구분		영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②+③)	비급여		금액산정내용
필수항목	진찰료				진료비 총액 ⑤(①+②+③+④)
	입원료
	식대				환자부담 총액 ⑥(①+④)
	투약 및 조제료
	주사료				이미 납부한 금액 ⑦
	마취료
	처치 및 수술료				수납금액 (⑥-⑦)		카드
							현금영수증
	검사료
							현금
	영상진단 및 방사선치료료
							합계
	치료재료대				현금영수증( )
	정액수가(요양병원)				신분확인번호
	전액본인부담
					현금승인번호
선택항목	재활 및 물리치료료				* 요양기관 임의활용공간
	정신요법료
	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파진단료
	보철ㆍ교정료
	수혈료
	선택진료료
포괄수가진료비
계			④
본인부담금		①	-
상한액초과금		②	-
공단부담금		③	-
요양기관종류		□의원급ㆍ보건기관 □병원급 □상급종합병원(종합전문요양기관)
사업자등록번호					상호
사업장소재지					성명					[인]
년 월 일
※ 이 계산서ㆍ영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 기재된 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 “현금영수증(지출증빙)”은 공제신청에 사용할 수 없습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내용을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 5에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
148㎜×210㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]

<참고 2> 요양급여의 적용기준 및 방법

[별표 1] <개정 2010.4.30>

요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항관련)

1. 요양급여의 일반원칙

가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

나. 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.

다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다.

라. 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 인력·시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다.

마. 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.

바. 요양기관은 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야 한다. 다만, 다음의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.

(1) 「약사법」 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없는 경우

(2) 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 보건복지부장관이 정하는 경우

사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

아. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우 제5조제2항에 따라 요양급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위·약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다.

2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료

가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다.

나. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당

한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.

3. 약제의 지급

가. 처방·조제

(1) 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여하여서는 아니되며, 이에 관하여 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.

(3) 요양기관은 중증환자에 대한 약제의 처방·투여시 해당약제 및 처방·투여의 범위가 (2)의 허용범위에는 해당하지 아니하나 해당환자의 치료를 위하여 특히 필요한 경우에는 건강보험심사평가원장에게 해당약제의 품목명 및 처방·투여의 범위 등에 관한 자료를 제출한 후 건강보험심사평가원장이 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 인정하는 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.

(4) 제10조의2제3항의 규정에 의하여 식품의약품안전청장이 긴급한 도입이 필요하다고 인정한 품목의 경우에는 식품의약품안전청장이 인정한 범위 안에서 처방·투여하여야 한다.

(5) 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 한다.

(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

나. 주사

(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.

(2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.

(3) 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.

4. 치료재료의 지급

치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.

5. 예방·재활

재활 및 물리치료(이학요법)는 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여 치료효과를 얻기 곤란한 경우로서 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에 행한다.

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

다. 입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다.

7. 가정간호

가정간호는 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시하여야 한다.

8. 의료장비

가. 요양기관은 「의료기기법」 제2조제1항에 따른 의료기기를 사용할 경우 같은 법 제6조와 제14조에 따라 식품의약품안전청장의 제조 또는 수입 허가를 받거나 신고한 것에 한하여 그 허가 또는 신고된 범위에서 사용하여야 한다.

나. 요양기관은 진단용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「의료법」 제37조제1항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조에 따라 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다)에게 신고한 것에 한하여 사용하여야 하며, 「의료법」 제37조제2항과 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제4조 및 제8조에 따라 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 진단용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.

다. 요양기관은 치료용 방사선 발생장치를 사용할 경우 「원자력법」 제65조에 따라 교육과학기술부장관의 사용허가를 받거나 신고 후 사용하여야 하며, 같은 법 제67조 및 제73조에 따른 검사를 받지 아니하거나 검사결과 부적합 판정을 받은 치료용 방사선 발생장치를 사용하여서는 아니 된다.

라. 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다.

마. 가목부터 라목까지의 규정에도 불구하고 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의료장비 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비의 경우에는 관계 법령상의 허가 또는 신고된 범위를 초과하여 사용할 수 있다.

<참고 3> 비급여 대상

[별표 2] <개정 2010.12.23>

비급여대상(제9조제1항관련)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환

라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. <삭제>

라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거

라. 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증 예방을 위한 진료(치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치에 대한 치면열구전색 제외)

마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사

사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 영 제24조제2항 및 제8조제4항의 규정에 의하여 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만 산정하는 일반병상(이하 “일반병상”이라 한다)을 다음의 구분에 따른 비율 이상을 확보하여 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제3항 또는 제4항에 따라 제출한 요양기관현황통보서 또는 요양기관변경통보서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제2호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외한다): 50퍼센트

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함한다): 70퍼센트

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

나. 삭제 <2006.5.19>

다. 법 제46조에 의하여 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구

라. 보조생식술(체내·체외인공수정 포함)시 소요된 비용

마. 친자확인을 위한 진단

바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함)

사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>

자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

차. 삭제 <2006.12.29>

카. 「의료법」 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용

타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용

파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용

하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 신의료기술 등. 다만, 제11조제4항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 의하여 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 신의료기술 등을 제외한다.

거. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

5. 삭제 <2006.12.29>

6. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 사목, 제4호거목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.

가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료

나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.