보훈의료비 예산 운영의 효율성 제고방안

2011. 4

	국민권익위원회
	사회제도개선담당관

				목 차

Ⅰ. 추진배경 및 경과	1

Ⅱ. 일반현황	2

Ⅲ. 문제점 및 개선방안

1. 보훈의료비 지원체계의 합리성 제고	5

2. 보훈의료비 지급절차 및 시스템 개선	8

Ⅳ. 조치사항	10

Ⅰ.		추진배경 및 경과

□ 추진배경

○ 국가유공자는 통상의 경우 보훈병원이나 보훈병원과 계약을 맺은 지정 위탁병원 등에서 국비로 진료

- 또한 보훈병원 등에서 치료할 수 없는 특수질환이나 응급상황 발생시 일반병원에서 수진 가능

○ 그러나 전문위탁 및 응급진료시 건강보험 미가입자에 대한 진료비가 일반수가와 보험수가가 혼용·적용되어 진료비 산출의 형평성 문제가 대두되고 진료비 심사·지급절차 등에서도 일부 문제점 발생

※ 대구보훈병원 전문위탁진료비 담당 직원이 지급대상자 명단 및 이체계좌를 허위로 끼워넣는 방식으로, 6년간 진료비 32억원을 횡령하는 사례 발생

○ 이에 따라 보훈진료비에 대한 수가 기준을 보완하고 진료비 지급 과정의 투명성을 강화하는 제도개선을 추진할 필요

□ 추진경과

○ 추진방향 설정 및 세부 실태조사 계획 수립 : ‘11. 2월

- 언론 보도내용, 전문 연구자료, 각종 정책자료 등 수집·분석

○ 개선방안 마련을 위한 현장 실태조사 실시 : ’11. 3월

- 보훈병원, 한국보훈복지의료공단, 국가보훈처 등

○ 개선방안 마련 및 관계기관(국가보훈처) 협의 : ’11. 3월

○ 위원회 의결 및 관계기관 권고 : ’11. 4월 예정

Ⅱ.		일반 현황

1. 보훈의료비 지원제도 개요

○ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」(‘이하 ’국가유공자법‘)에 의거 국가는 국가유공자 및 유족 등이 건강한 생활을 유지하고 필요한 진료 등을 받을 수 있도록 의료지원 실시

- 현재 전국 5개 지역에 보훈병원 및 보장구센터 등을 설립·운영 중

- 또한 접근성 등 진료편의 제공, 전문적 의료서비스 지원을 위해  일반 의료기관을 이용할 수 있도록 하는 각종 위탁진료제도 운영

2. 보훈의료비 지원종류

○  국가유공자 등은 보훈병원, 지정위탁, 전문위탁, 응급·통원진료 등을 통해 각종 의료 혜택을 지원받고 있음

보훈병원	서울, 부산, 광주, 대구, 대전 등 5개 보훈병원에서 진료
근접(지정) 위탁	각 시·군에 1개의 위탁병원 지정 → 보훈병원 접근성 보완
전문 위탁	특수질환, 진료과목, 의료장비 등의 문제로 보훈병원, 지정 위탁병원 이외의 일반 의료기관 이용 → 전문적 치료 지원
응급·통원 진료	응급상황 발생시 인근 의료기관 이용 → 진료 위급성·편의성 고려

○  국가유공자 등은 보훈병원, 지정위탁, 전문위탁, 응급·통원진료 등을 통해 각종 의료 혜택을 지원받고 있음

❍ 보훈병원 진료의 경우, 국비로 무료진료 후 심평원 심사를 거쳐 국가보훈처에서 진료비 정산

3. 보훈의료비 지원절차

❍ 보훈병원 진료의 경우 국비로 무료진료 후 심평원 심사를 거쳐 국가보훈처에서 진료비 정산

의료서비스제공

요양급여비용청구

환 자

보훈병원

건강보험

심사평가원

심사결정서 송부

국비진료비정산

국가보훈처

❍ 지정 위탁진료는 청구된 진료비에 대하여 심평원 심사를 거쳐 통보된 진료비 내역서를 보훈병원에서 2차 심사 후 의료기관에 진료비 지급

보훈병원(심사계)

⑤진료비 자체 심사

심 평 원

③진료비 심사 및 결과 보훈병원 통보

보훈병원(총무과)

⑧위탁진료비 지급

보훈병원(위탁계)

④진료비 내역서 접수

⑥진료비 확인 및 약제비 조정액 관리

⑦진료비 지출 결의 및 총무과 통보

환   자

①국가유공자 진료신청

지정위탁병원

②진료 및 진료비 청구

❍ 전문 위탁 및 응급·통원진료는 환자가 의료기관(일반병원)에 진료비 선납 후 보훈병원에 진료비를 청구, 접수·심사를 거쳐 환자에게 진료비 지급

보훈병원

(진료부서/원무과)

①위탁진료 결정

②전문위탁 진료의뢰서 발급

③전문위탁 안내 및 준수사항 설명

환    자

④위탁병원 진료

보훈병원(심사계)

⑦진료비 심사 및 지급액 결정

보훈병원(총무과)

⑨진료비 지급(개인, 병원)

보훈병원(위탁계)

⑤진료비 서류 접수(청구)

⑥진료비 상세내역 등록(EMR) 및 심사의뢰

⑧진료비 지급내역서 작성(지출결의)

- 총무과 지급 의뢰

⑩진료비 지급결과 확인

※ 응급·통원진료 : 진료 → 진료비 지급의뢰(보훈지청) → 지급의뢰서 접수(보훈병원),이후 절차 전문위탁과 동일

4. 보훈의료비 지원규모

○  접근성이 용이한 지정 위탁병원의 이용자가 전체의 56%를 차지, 가장 많은 것으로 나타났으며 보훈병원, 전문위탁진료 순임

- 진료금액으로는 입원 등 장기 치료비율이 높은 보훈병원의 진료비가 전체의 50%이상을 차지

< 의료비 총괄('10년) >

(단위 : 명, 백만원)
구 분		보훈병원		위탁 진료
				근접위탁		전문위탁		응급․통원
연인원	금액	연인원	금액	연인원	금액	연인원	금액	연인원	금액
5,934,727	461,368	2,250,308	258,259	3,360,138	176,528	256,170	19,786	68,111	6,795

○  전문위탁 및 응급·통원 진료의 경우 각각 256,170명과 68,111명이 이용하고 있는 것으로 나타났으며 총 265억 8천여 만원의 진료비 지급

< 전문위탁진료 현황('10년) >

(단위 : 명, 백만원)
구 분		건강보험		일반
연인원	금액	연인원	금액	연인원	금액
256,170	19,786	252,154	19,034	4,016	752

< 응급·통원진료 현황('10년) >

(단위 : 명, 백만원)
구 분		건강보험		일반
연인원	금액	연인원	금액	연인원	금액
68,111	6,795	66,655	6,443	1,456	352

Ⅲ.		문제점 및 개선방안

1		보훈의료비 지원체계의 합리성 제고

□  전문위탁진료 등에 대한 의료수가기준 정비

○ 국가유공자 등이 보훈병원 또는 지정 위탁병원 이용시 국가보훈처장이 고시한 각각의 의료수가 기준을 적용

※ 보훈병원은 보훈의료수가를, 지정위탁병원은 건강보험수가를 각각 적용

○ 국가유공자 중 건강보험 미가입자에 대한 전문위탁진료 및 응급통원진료의 경우 별도의 수가기준이 없어 의료기관이 일반수가와 건강보험수가를 혼용하여 적용

대학병원급 : 기본진료료 - 건보100%, 약가 및 검사료 등 행위료 - 건보수가의 47%∼80%정도 가산

일반종합병원 : 기본진료료 - 건보100%, 약가 및 검사료 등 행위료 - 건보수가의 30%정도 가산

건강보험 수가를 적용하되 본인부담 100%로 산정

- 동일한 상병으로 전문 위탁병원 진료를 받은 환자의 진료비가 병원별로 많은 차이가 발생, 진료비 산출의 형평성 문제 대두

▪ 동일질병인 혈액투석(말기 신장병)에 대하여 A의원은 건강보험수가를 적용 하고 B의원은 일반수가를 적용하여 진료비를 청구

병원명	환자명	수가구분	총진료비	국가부담
A의원	한○○	건강보험	159,243원	159,243원
B의원	김○○	일 반	233,731원	233,731원

출처 : 권익위 실태조사(`11. 2.)

	< 개선방안 >
△ 업무협조가 용이한 전문위탁 의료기관에 대하여 우선적으로 건강보험수가(또는 보훈의료수가)를 적용하는 방안 마련 ※ 응급통원 의료기관에 대해서는 전문위탁 효과성 분석 후 확대여부 검토

□  진료비 심사기능 확대

○ 전문위탁과 응급·통원진료의 경우, 각 보훈병원 원무과에서 진료비 지원 적격 여부만을 심사

- 건강보험가입자에 대해서는 건강보험심사평가원에서 심사하고 본인부담금과 비급여진료비(미가입자 포함) 등에 대하여는 보훈병원에서 심사

※ 지정위탁진료의 경우 심사평가원과의 업무 위탁을 통해 진료비 적정성에 대한 1차 심사가 진행

- 이에 따라 약제비, 검사, 처치 등 수가 단위별 비용 적절성 여부에 대한 심사가 제대로 이루어지지 못하고 있는 실정

▪전문위탁 및 응급통원진료 인원이 32만명에 육박하나 보훈병원에서 진료비 심사를 담당하는 직원은 1∼2명에 불과하며 진료의 질이나 비용 적정성 심사는 불가능, 전문위탁, 응급진료 등 상병에 따른 진료비 지급여부만 심사

출처 : 권익위 실태조사(`11. 3.)

	< 개선방안 >
△ 전문위탁 및 응급통원진료비에 대한 실질적인 심사가 가능하도록 수가단위별 심사 방안 도입 - 건강보험심사평가원에 위탁심사 의뢰, 전문성 있는 심사인력 보강 등

□ 보훈의료정책에 대한 심의기능 강화

○ 보훈수가 산정, 심사기준, 지급 등 보훈 의료정책 전반에 대해 논의하는 심의기구의 역할이 미흡하여 전문성·공신력 저하 우려

▪ 현재 국가유공자 의료복지 사업운영 및 세부 의료지원 사항에 대하여는 필요시 내부 (간부)회의를 통하여 결정하고 있어 실질적인 심의기능이 취약한 실정

출처 : 권익위 실태조사(`11. 3.)

- 국가유공자의 노령화 등으로 향후 보훈의료정책의 중요성이 점차 확대되고 있음을 감안할 때 이를 체계적·전문적으로 논의할 정책심의기구의 운영 필요

	< 개선방안 >
△ 보훈 의료정책을 보다 효과적·체계적으로 추진할 수 있는 체계 구축 - 보훈의료심의위원회(가칭) 등 의료심의기구 신설·운영을 통하여 보훈 의료정책의 효율적 추진 유도

※ 유사 사례(개별법령상 의료분야를 포함한 주요시책 심의기구)

○ 건강보험정책심의위원회 : 국민건강보험법

○ 산업재해보상보험심사위원회 : 산업재해보상보험법

○ 의료급여심의위원회 : 의료급여법

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 : 자동차손해배상보장법

2		보훈의료비 지급절차 및 시스템 개선

□ 진료비 지급관리 등에 대한 투명성 제고 시스템 구축

○ 보훈진료비 심사·지급과정이 수기작업으로 운영되는 등 부조리에 취약하여 투명한 회계구현을 위한 감시·감독 시스템 구축이 시급

- 특히 진료비 접수와 최종 지급업무를 동일한 직원이 담당하고 있어 시스템 접근 권한을 악용, 회계시스템 조작을 통한 횡령 사례 발생 등 절차상 비리 발생 개연성 상존

▪모 보훈병원 원무과 전문위탁담당 A모씨, 위탁진료비 지급시 별다른 확인 절차가 없다는 점을 이용, 지출결의시 가짜 환자이름과 계좌를 1∼2건씩 끼워넣는 방법으로 ‘05. 3.부터 6년여간 총 32억원의 공금을 횡령, 병원측에서는 전혀 몰라..

출처 : 조선일보 (`11. 1.)

- 이에 따라 각급 보훈병원의 지출·수납에 대한 체계적인 관리를 위해서는 예방적인 지도·감독이 필요한 실정

▪EMR(전자의무기록)시스템이 ’11. 1.부터 본격적으로 운용되고 있으나 의료기록관리 등 병원행정에 치중되어 있어 진료비 지급 등 지출·재정 관리와의 호환성이 취약하고 상부기관의 수시 모니터링 또한 어려운 실정

출처 : 권익위 실태조사(`11. 3.)

○ 진료비 신청, 지급 등의 절차 진행시 진료비 신청자에 대한 사전안내나 확인시스템이 없어 비리 발생시 신속한 적발 불가

- 현재는 서류보완이나 진료비 변동 사유가 발생하는 경우에 대하여만 신청인에게 그 내용을 안내하고 있는 실정

	< 개선방안 >
△ 진료비 지급절차의 투명성 제고를 위해 통합관리시스템 구축 및 상시 모니터링 기능 강화 - 진료비 지급절차 전반을 통제할 통합관리시스템 구축 - 진료비신청 접수·심사·지급 분리를 통한 교차점검체제 마련 등 △ 진료비 지급시 진료비 신청자에 대한 확인·통보기능 강화 - 진료비 지급절차 진행시 유선, SMS 등을 활용하여 접수·심사·지급 내용을 대상자에게 통보하고 그 결과를 시스템에 입력

□ 진료비 지급업무에 대한 사전관리체계 강화

○ 보훈병원의 위탁진료업무 운영실태 등에 대한 지도·점검이 사후적으로 이루어지고 있어 사전적 관리감독 기능이 미흡

- 감독기관의 지도·점검 부실로 불법행위 등에 대한 적시 대응이 이루어지지 못하고 장기화·대형화되는 결과 초래

※ 전문위탁진료비(32억원) 횡령사건의 경우, ‘05년부터 6년여에 걸쳐 비리가 진행되었으나 감사에서 미적발

	< 개선방안 >
△ 진료비 지급업무에 대한 사전 지도·점검 강화 - 지출·회계 표준 메뉴얼 제작·배포를 통한 자체점검 및 감독기관의 사전예방적 감사기능 강화 - 효율적·체계적 감사를 위한 보건의료 전문인력이 포함된 전문감사반 구성·운영

Ⅴ.		조치사항

구 분	조치 사항	관련법령	소관기관	조치기한
보훈의료비 지원체계의 합리성 제고	전문위탁진료 등에 대한 의료수가기준 정비	국가보훈대상자의료지원에 관한 규칙	국가보훈처	'11.10.31.
	진료비 심사기능 확대	국가보훈대상자의료지원에 관한 규칙	“	“
	보훈의료정책에 대한 심의기능 강화	보훈기본법	“
보훈의료비 지급절차 및 시스템 개선	진료비 지급관리 등에 대한 투명성 제고 시스템 구축	국가보훈대상자의료지원에 관한 규칙	“	“
	진료비 지급업무에 대한 사전관리체계 강화	국가보훈대상자의료지원에 관한 규칙

[참고 1]

보훈의료비 예산 운영의 효율성 제고방안에 대한 국가보훈처 검토의견

<보훈의료과, ’11. 4. >

총 건수	수용	불수용
5	5	-

1		보훈의료비 지원체계의 합리성 제고

No	권익위 방안	검토 의견
		의견	사유
1	○전문위탁진료 등에 대한 의료수가기준 정비	수용
2	○진료비 심사기능 확대	수용
3	○보훈의료정책에 대한 심의기능 강화	수용

2		보훈의료비 지급절차 및 시스템 개선

No	권익위 방안	검토 의견
		의견	사유
1	○진료비 지급관리 등에 대한 투명성 제고 시스템 구축	수용
2	○진료비 지급업무에 대한 사전관리체계 강화	수용

<관계법령 등>

▣ 국가유공자 예우 및 지원에 관한 법률

제5장 의료지원

제41조(의료지원) 국가는 국가유공자와 그 유족 등이 건강한 생활을 유지하고 필요한 진료 등을 받을 수 있도록 의료지원을 한다.

제42조(진료) ① 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자가 그 상이처에 대한 진료를 필요로 하거나 질병(부상을 포함한다)에 걸린 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 국가의 의료시설(「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원을 포함한다) 또는 지방자치단체의 의료시설에서 진료한다. 다만, 본인의 고의에 의하여 생긴 질병의 경우에는 그러하지 아니하다.

② 국가는 제1항에 따른 진료를 국가나 지방자치단체 외의 의료시설에 위탁할 수 있다.

③ 제1항과 제2항에 따른 진료 비용은 국가가 부담한다. 다만, 지방자치단체의 의료시설에서 진료한 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 지방자치단체가 그 일부를 부담할 수 있다.

④ 국가유공자의 유족 또는 가족과 제1항에 따른 의료지원 대상자가 아닌 국가유공자는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원에서 진료한다. 이 경우 그 진료 비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈처장이 예산의 범위에서 해당 보훈병원에 교부할 수 있다.

⑤ 75세 이상으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원 외에 국가보훈처장이 지정하여 진료를 위탁한 의료기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 그 진료비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다.  <신설 2009.2.6>

1. 제4조제1항제7호의 무공수훈자

2. 재일학도의용군인

3. 제12조제1항제2호의 선순위자 1명

4. 제16조의3제1항의 6·25전몰군경자녀수당을 지급받는 자

⑥ 제1항부터 제5항까지의 규정에 따른 진료 또는 진료비 지원의 방법·절차·범위 및 상한 등 의료지원의 기준은 총리령으로 정한다.  <신설 2009.2.6>

제43조(정양) ① 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 심신장애로 정상적인 활동이 불가능하거나 장기간 정양(靜養)이 필요한 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 정양시설(靜養施設)에서 정양하게 한다.

② 국가는 제1항의 의료지원 대상자에 대한 정양을 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단(이하 "공단"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 정양 비용은 국가가 부담한다.

제43조의2(보철구의 지급) 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 신체장애로 보철구(補綴具)가 필요한 자에게는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보철구를 지급한다.

제44조(의학적 재활 등) ① 국가보훈처장은 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자의 신체기능 퇴화를 방지하고 그 기능을 회복하게 하기 위하여 의학적 재활과 재활체육에 관한 시책을 마련하고, 그 사업을 수행한다.

② 국가보훈처장은 의학적 재활과 재활체육을 진흥하기 위하여 필요하다고 인정되면 공단과 「국가유공자 등 단체설립에 관한 법률」에 따른 단체에 그 사업을 위탁할 수 있다. 이 경우 국가보훈처장은 그 사업을 위탁받은 공단 등에 예산의 범위에서 그 경비의 전부 또는 일부를 보조할 수 있다.

제45조(의료시설의 확보 비용 등의 보조) 국가보훈처장은 이 법에 따른 의료지원에 필요한 시설 등의 확보 비용과 그 유지·관리 비용을 예산의 범위에서 공단에 보조할 수 있다.

▣ 국가유공자 예우 및 지원에 관한 법률 시행령

제5장 의료지원

제1절 진료

제62조(진료) ① 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자(이하 이 장에서 "진료대상자"라 한다)에 대한 진료는 다음 각 호의 구분에 따라 하되, 입원진료는 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 보훈병원에서 한다.

1. 응급진료

불의의 재해나 그 밖의 위급한 상태에서 즉시 필요한 처치를 하지 아니하면 생명을 보전할 수 없거나 중대한 합병증을 초래할 것으로 판단되는 환자에게 하는 진료

2. 입원진료

의료시설에 입원을 시켜 하는 진료

3. 통원진료

의료시설에 입원을 시키지 아니하고 왕래하게 하여 하는 진료

② 국가가 진료대상자에 대한 진료를 위탁할 수 있는 국가나 지방자치단체 외의 의료시설은 「의료법」 제3조에 따라 개설된 민간의 의료기관으로 한다.

③ 법 제42조제3항 단서에 따라 진료대상자에게 지방자치단체의 의료시설에서 진료를 한 경우에 지방자치단체가 부담할 비용은 진료 비용의 50퍼센트로 한다.

제63조(의료시설 지정에 따른 진료의 위탁 등) ① 진료대상자는 거주하는 시(특별시·광역시를 포함한다)·군에 보훈병원 및 법 제42조제2항에 따라 진료를 위탁받은 민간 의료기관(이하 "위탁병원"이라 한다)이 없는 경우(보훈병원 및 위탁병원에 해당 진료과목이 없는 경우를 포함한다)에는 관할 청장 또는 지청장에게 보훈병원 또는 위탁병원 외의 의료시설을 지정하여 진료의 위탁을 요청할 수 있다. 다만, 「국민건강보험법」 제40조제2항에 따른 종합전문요양기관은 진료의 위탁을 요청할 수 있는 의료시설에서 제외한다.

② 제1항에 따라 요청을 받은 관할 청장 또는 지청장은 진료의 위탁 여부를 지체 없이 진료대상자에게 알려야 한다.

③ 진료대상자는 총리령으로 정하는 응급증상이 발생한 경우 제1항에도 불구하고 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 제62조제1항제1호에 따른 응급진료를 받을 수 있으며, 본인이나 보호자 등은 총리령으로 정하는 부득이한 사유가 없는 한 입원한 날부터 14일 이내에 관할 청장 또는 지청장에게 통보하여야 한다.

④ 보훈병원장은 진료대상자를 진단한 결과 폐결핵, 한센병 또는 정신질환 등 총리령으로 정하는 특수질환자로 판명된 때에는 관할 청장 또는 지청장과 협의하여 해당 특수질환자 전문의료시설에 전원시킬 수 있다.

⑤ 법 제42조제2항에 따른 위탁병원에의 위탁 기준과 제1항 및 제2항에 따른 진료 위탁의 구체적인 기준·절차 등에 관하여 필요한 사항은 국가보훈처장이 정한다.

제64조(진료비용의 감면) ① 보훈병원장은 법 제42조제4항에 따라 국가유공자의 유족 또는 가족 등에게 진료를 한 경우에는 총리령으로 정하는 바에 따라 진료에 든 비용을 면제하거나 해당 비용의 60퍼센트 범위에서 감액할 수 있다.

② 법 제42조제5항에 따른 진료비 감면은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2의 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액에 따라 75세 이상으로서 법 제42조제5항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 본인이 부담하게 될 비용(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호다목에 따른 약제비용은 제외한다)의 100분의 60으로 한다.

③ 제2항에도 불구하고 75세 이상으로서 법 제42조제5항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자 본인이 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호에 따라 요양급여비용을 부담하게 되는 경우에는 법 제42조제5항에 따른 진료비 감면을 하지 아니한다.

제64조의2(약제비용의 부담) ① 국가는 진료대상자와 그 유족 및 가족이 법 제42조에 따른 의료시설의 의사가 발행한 처방전에 따라 「약사법」 제20조에 따라 등록된 약국에서 의약품을 조제받는 경우에는 약제비용의 전액 또는 감면비율에 해당하는 금액을 부담한다.

② 제1항에 따라 국가가 부담하는 비용은 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단의 예산에 계상(計上)하여 지급한다.

▣ 국가보훈대상자 의료지원 규칙

국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙

[시행 2011. 1. 1] [총리령 제947호, 2010.12.31, 일부개정]

국가보훈처(보훈의료과), 02-2020-5283

제1조(목적) 이 규칙은 국가보훈대상자에 대한 의료지원에 관하여 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규칙에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "국가보훈대상자"란 「국가보훈기본법」 제3조제2호에 해당하는 사람을 말한다.

2. "국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정"이란 다음 각 목의 규정을 말한다.

가. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행령 제11조·제12조

나. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5장 및 같은 법 시행령 제5장

다. 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행령 제9조

라. 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행령 제8조

마. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4장 및 같은 법 시행령 제4장

바. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4장 및 같은 법 시행령 제4장

사. 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행령 제23조

3. "전상군경등"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

가. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제4조제2호에 따른 애국지사

나. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제4호·제6호·제11호·제14호 및 제16호에 따른 전상군경·공상군경·4·19혁명부상자·공상공무원 및 국가사회발전 특별공로상이자

다. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조에 따른 6·18자유상이자(이하 "6·18자유상이자"라 한다) 및 제73조의2에 해당하는 자 중 상이를 입은 자

라. 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제3조에 따른 고엽제후유증환자·고엽제후유의증환자 및 고엽제후유증 2세환자

마. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조제2호에 따른 5·18민주화운동부상자

바. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 특수임무부상자

사. 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조제1항에 따른 제대군인

4. "국가유공자의 유족 또는 가족등"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

가. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제5조에 따른 독립유공자의 유족 또는 가족

나. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제7호부터 제9호까지·제12호·제17호 및 제5조에 따른 무공수훈자·보국수훈자·6·25참전 재일학도의용군인·4·19혁명공로자·국가사회발전 특별공로자 및 국가유공자의 유족 또는 가족

다. 6·18자유상이자의 유족 또는 가족 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 해당하는 자 중 유족 또는 가족

라. 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 참전유공자

마. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조제3호 및 제5조에 따른 그 밖의 5·18민주화운동희생자 및 5·18민주유공자의 유족 또는 가족

바. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제3조제3호 및 제4조에 따른 특수임무공로자 및 특수임무수행자의 유족 또는 가족

사. 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조제2항 및 제4항에 따른 장기복무 제대군인과 대한민국 국군 창설에 참여하고 전역한 사람 및 군복무 중 발병 또는 악화된 질병을 앓고 있는 제대군인

5. "응급진료"란 불의의 재해나 그 밖의 위급한 상태에서 즉시 필요한 처치를 하지 아니하면 생명을 보전할 수 없거나 중대한 합병증을 불러올 것으로 판단되는 환자에게 하는 진료를 말한다.

제3조(의료지원의 신청 및 확인) ① 국가보훈대상자가 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따른 의료지원(이하 "의료지원"이라 한다)을 받으려는 경우에는 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원(이하 "보훈병원"이라 한다) 또는 다음 각 호의 규정에 따라 국가가 진료를 위탁한 의료시설(이하 "위탁병원"이라 한다)에 의료지원을 신청하여야 한다. 이 경우 국가보훈대상자는 주민등록증이나 그 밖에 국가보훈대상자임을 확인할 수 있는 신분증명서를 제시하여야 한다.

1. 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조제3항

2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제42조제2항

3. 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조제2항

4. 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제7조제2항

5. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」 제34조제2항

6. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 제33조제2항

7. 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조제1항

② 제1항에 따라 의료지원 신청을 받은 보훈병원 또는 위탁병원은 국가보훈대상자의 진료 자격을 조회할 수 있는 정보시스템을 이용하여 의료지원 신청을 한 사람이 국가보훈대상자에 해당되는지 등을 확인한 후 접수하여야 한다.

③ 보훈병원 또는 위탁병원은 제2항에 따른 정보시스템으로 확인이 곤란한 경우에는 주소지를 관할하는 지방보훈청장 또는 보훈지청장(주소지가 제주특별자치도인 경우에는 제주특별자치도지사를 말한다. 이하 "관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장"이라 한다)에게 확인을 요청하여야 한다. 이 경우 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장은 해당 사실을 확인한 후 그 결과를 즉시 보훈병원 또는 위탁병원에 알려야 한다.

제4조(국가보훈대상자의 구분) 의료지원을 받는 국가보훈대상자는 전상군경등과 국가유공자의 유족 또는 가족등으로 구분한다.

제5조(전상군경등의 보훈병원 진료 비용 지원) ① 전상군경등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원에서 상이처(傷痍處) 또는 질병(부상을 포함한다. 이하 같다)에 대한 진료를 받는 경우 그 진료 비용에서 다음 각 호의 비용을 제외한 진료 비용은 국가가 부담한다.

1. 상급병실(입원실에 5명 이하가 입원할 수 있는 병실을 말한다. 이하 같다) 이용 비용

2. 치과의 보철재료대(기공료를 포함한다. 이하 같다)

② 제1항에도 불구하고 부득이하게 치료의 목적상 또는 상급병실 외의 병실이 없는 등의 이유로 상급병실에서 진료를 받는 경우에는 국가보훈처장이 정하는 바에 따라 진료 비용에서 제1항제1호에 따른 상급병실 이용 비용의 전부 또는 일부를 제외하지 아니할 수 있다.

제6조(국가유공자의 유족 또는 가족등의 보훈병원 진료 비용 지원) ① 국가유공자의 유족 또는 가족등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가는 그 진료 비용에서 다음 각 호의 비용을 제외한 진료 비용 중 「국민건강보험법」 제12조에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」 제25조에 따른 의료급여기금(이하 "국민건강보험공단등"이라 한다)에서 부담하는 비용을 제외한 금액에 별표 1에 따른 국가유공자의 유족 또는 가족등의 진료비 감면비율(이하 "대상자별 진료비 감면비율"이라 한다)을 곱한 금액을 부담한다.

1. 식대

2. 전혈료(全血料) 및 혈액성분제제료(血液成分製劑料)

3. 치료재료대

4. 보철구대(補綴具代)

5. 진단서 등 증명서 발급에 따른 수수료

6. 상급병실 이용 비용

7. 치과의 보철재료대

② 제1항에도 불구하고 부득이하게 치료의 목적상 또는 상급병실 외의 병실이 없는 등의 이유로 상급병실에서 진료를 받는 경우에는 국가보훈처장이 정하는 바에 따라 진료 비용에서 제1항제6호에 따른 상급병실 이용 비용의 일부를 제외하지 아니할 수 있다.

제7조(국가보훈대상자의 보훈병원 예방진료등에 대한 진료 비용 지원) 국가보훈대상자가 보훈병원에서 별표 2에 따른 예방진료 등(이하 "예방진료등"이라 한다)을 받는 경우 국가는 그 진료 비용에서 제6조제1항 각 호의 비용을 제외한 진료 비용에 국가보훈처장이 100분의 60의 범위에서 정하여 고시하는 감면비율을 곱한 금액을 부담할 수 있다.

제8조(국가보훈대상자가 보훈병원에서 외모개선 목적의 진료 등을 받는 경우) 국가보훈대상자가 보훈병원에서 별표 3에 따른 외모개선 목적의 진료 등을 받는 경우 그 진료 비용은 국가보훈대상자 본인이 부담한다.

제9조(전상군경등의 위탁병원 진료 비용 지원) 전상군경등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 위탁병원에서 진료를 받는 경우 국가는 다음 각 호의 대상에 대한 진료 비용 중 국민건강보험공단등에서 부담하는 비용을 제외한 금액을 부담한다.  <개정 2010.12.31>

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제1항에 따른 요양급여대상[진통·진양(鎭痒)·수렴(收斂)·소염 목적으로 사용하는 외용약제(外用藥劑)(이하 "외용약제"라 한다)의 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 따라 요양급여로 인정되는 기준에 따라 처방된 외용약제 중 해당 외용약제 비용 전액을 전상군경등이 부담하는 외용약제를 제외한 외용약제만 해당한다]. 이 경우 외용약제 비용 전액을 전상군경등이 부담하는 기준은 국가보훈처장이 정하여 고시한다.

2. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에 따른 비급여대상 중 국가보훈처장이 정하여 고시하는 비급여대상

제10조(진료 비용의 산정 등) 국가보훈대상자가 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 보훈병원 또는 위탁병원에서 진료를 받는 경우 국가가 부담하는 진료 비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항 및 진료 비용의 청구·심사·지급에 관한 사항은 국가보훈처장이 정하여 고시한다.  <개정 2010.12.31>

제11조(중복투약의 제한) ① 국가보훈대상자는 동일한 질병으로 보훈병원 또는 위탁병원에서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 중복투약을 받아서는 아니 된다. 이 경우 중복투약의 구체적인 범위, 인정기준 등에 관한 사항은 국가보훈처장이 정하여 고시한다.

② 보훈병원장은 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 사람으로서 국가보훈처장이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람에 대해서는 국가보훈처장이 정하는 바에 따라 의료지원을 받을 수 있는 의료기관의 범위를 제한하여 진료를 받도록 할 수 있다.

제12조(응급진료) ① 전상군경등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 응급진료를 받는 경우 그 진료 기간은 입원한 날부터 14일 이내로 한다.

② 다음 각 호의 규정에서 "총리령으로 정하는 응급증상"이란 별표 4와 같다.

1. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제63조제3항

2. 「5·18민주유공자예우에 관한 법률 시행령」 제33조제3항

3. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제35조제3항

제13조(응급진료 기간의 연장) ① 전상군경등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 응급진료를 받는 경우 그 진료 기간이 14일이 넘을 때에는 해당 전상군경등은 보훈병원 또는 위탁병원으로 전원(轉院)하여 진료를 받아야 한다. 다만, 전원으로 인하여 환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예측되는 등의 경우 전상군경등 또는 보호자 등은 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장의 승인을 받아 14일의 범위에서 응급진료 기간을 계속 연장할 수 있다.

② 전상군경등 또는 보호자 등이 제1항 단서에 따라 응급진료 연장 승인을 받으려면 별지 서식의 응급진료 연장 신청서를 작성하여 입원한 날부터 13일 이내에(응급진료 연장 승인을 받아 응급진료 기간이 연장된 경우에는 연장된 응급진료 기간의 만료일 전일까지를 말한다) 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장에게 제출하여야 한다.  <개정 2010.12.31>

③ 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장은 제2항에 따라 응급진료 연장 신청서를 제출받은 경우 담당 의사의 소견 등을 고려하여 응급진료 연장을 승인할 것인지를 결정하고, 그 결과를 전상군경등 또는 보호자 등에게 알려야 한다.

제14조(응급진료비의 지원) ① 전상군경등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 응급진료를 받는 경우 국가가 의료지원을 하는 대상은 다음 각 호와 같다.  <개정 2010.12.31>

1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제1항에 따른 요양급여대상(외용약제의 경우 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 따라 요양급여로 인정되는 기준에 따라 처방된 외용약제 중 해당 외용약제 비용 전액을 전상군경등이 부담하는 외용약제를 제외한 외용약제만 해당한다). 이 경우 외용약제 비용 전액을 전상군경등이 부담하는 기준은 국가보훈처장이 정하여 고시한다.

2. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에 따른 비급여대상

② 전상군경등 또는 보호자 등이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 응급진료를 받고 있는 사실을 입원한 날부터 14일 이내에 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장에게 통보한 경우 국가는 별표 4에 따른 응급증상의 진료에 드는 비용(이하 "응급진료비"라 한다) 중 국민건강보험공단등에서 부담하는 비용을 제외한 금액을 부담한다. 다만, 다음 각 호의 비용은 응급진료비에 포함되지 아니하되, 제1호의 경우 부득이하게 치료의 목적상 또는 상급병실 외의 병실이 없는 등의 이유로 상급병실에서 진료를 받는 경우에는 국가보훈처장이 정하는 바에 따라 상급병실 이용 비용 중 일부를 응급진료비에 제외하지 아니할 수 있다.

1. 상급병실에서 응급진료를 받는 경우 그 진료 기간 동안의 상급병실 이용 비용

2. 진단서 등 증명서 발급에 따른 수수료

3. 별표 4에 따른 응급증상의 치료를 위하여 장기를 제공받는 경우 그 장기를 제공한 사람에게 드는 장기이식수술 등의 진료 비용

제15조(응급진료를 받고 있는 사실을 통보할 수 없는 부득이한 사유) ① 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제63조제3항, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률 시행령」 제33조제3항 및 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제35조제3항에서 "총리령으로 정하는 부득이한 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 전상군경등이 의식불명 상태에 있고 전상군경등에게 보호자 등이 없는 경우

2. 전상군경등이 의식불명 상태에 있고 보호자 등이 해외에 거주하거나 장기간 외유(外遊) 중인 경우

3. 그 밖에 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장이 전상군경등 또는 보호자 등에게 통보를 하지 못한 부득이한 사정이 있다고 인정하는 경우

② 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장은 전상군경등 또는 보호자 등에게 제1항에 따른 부득이한 사유가 있는지를 확인하기 위하여 필요한 경우 전상군경등 또는 보호자 등에게 그 사유서 또는 증거자료 등을 제출하게 할 수 있다.

제16조(응급진료비의 신청 방법ㆍ절차 등) 응급진료비의 신청 방법·절차 및 응급진료비의 심사·지급에 관한 사항은 국가보훈처장이 정하여 고시한다.

제17조(특수질환자의 범위) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제63조제4항, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률 시행령」 제33조제4항 및 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제35조제4항에서 "총리령으로 정하는 특수질환자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

1. 「전염병예방법」 제2조제2항 또는 제3항에 따른 전염병환자 또는 전염병의사환자

2. 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환이나 보훈병원장이 정하는 중증질환을 앓고 있는 환자 중 보훈병원의 장이 보훈병원에서 진료가 곤란하다고 인정하는 환자

제18조(전문의료시설에의 전원) ① 보훈병원장이 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 전상군경등을 전문의료시설에 전원시키는 경우에는 전원의 이유가 된 특수질환명과 전문의료시설에서의 진료 기간 등을 전상군경등 또는 보호자 등에게 알려야 한다.

② 제1항에 따라 전문의료시설에 전원시키는 경우 국가가 부담하는 진료 비용에 관하여는 제14조를 준용한다. 이 경우 제14조제2항제3호 중 "별표 4에 따른 응급증상"은 "전원의 이유가 된 특수질환"으로 본다.