건강보험 급여제한기준의 합리적 개선방안

2011. 1.

	국민권익위원회
	사회제도개선담당관

Ⅰ

추진 배경

추진배경

❍ 현행 ｢국민건강보험법｣은 본인의 귀책사유에 의해 발생한 사고에 대하여 건강보험 급여를 제한

- 가입자가 고의 또는 중대한 과실로 범죄행위를 저지르거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 건강보험자격을 정지하고 비보험 처리

※ 급여를 제한하는 사유로는 보험료 체납 및 교통 사고, 폭행, 음독, 자해 등으로 인한 진료, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해 등 타 공보험의 영역에 해당되는 부분 등으로 구분

❍ 그러나 건강보험 급여제한 기준이 지나치게 추상적으로 되어 있어 법적 해석 논란 등 이와 관련된 문제가 지속 제기

- 최근 급여제한 관련 민원이 증가하고 있고, 특히 언론 등에서 건강보험 급여제한 기준에 대한 검토가 시급히 이루어져야 한다고 지적

◇ 건강보험 급여제한 230만명 넘어....의료사각지대 ‘심화’

- ‘09년 대비 23.4%증가, 급여제한 지역가입자의 74.4%가 무소득자

- 급여제한자 중 19세 이하 아동이 38만명, 65세 이상 노인이 9만 2천명

⇒ 저소득층 및 취약계층에 대한 대책 마련 시급

◇ 가진자에게는 관대하고 없는 자에겐 가혹한 건보공단

- 급여제한자중 고소득 전문직 체납자들 4만5천세대, 징수율47%에 그쳐

< 언론보도, 2010.10.>

❍ 이에 따라 추상적·포괄적으로 되어 있는 건강보험 급여제한 기준을 보다 구체화·세분화하여 국민의 건강 급여권을 보호할 필요

Ⅱ

건강보험 급여제한 일반현황

건강보험 급여제한 개요

❍ 건강보험 급여제한은 범죄행위로 인한 사고, 보험료 체납 등 일정한 사유에 대하여 건강보험 가입자의 보험 급여를 일정 기간 정지하는 수급권 제한 행위

※ 근거 : 국민건강보험법 제48조(급여의 제한) 및 제53조(구상권) 등

건강보험 급여제한 종류

❍ 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄 행위로 사고 발생시

- 교통사고, 폭행, 음독, 자해 등

❍ 공단 및 요양 기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니하거나, 고의 또는 중대한 과실로 정당한 이유 없이 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피할 때

- 진료경위서 등 상병확인 관련서류 제출 거부, 허위 자료 제출 등

❍ 업무상 또는 공무상 질병, 부상, 재해로 인하여 진료를 받거나 국가 또는 지방자치단체로부터 급여, 비용 등을 지급받는 경우

- 산재, 공상 등 타 공적 보험에서 급여를 제공하는 사고나 질환에 대하여 건강보험 급여를 제한, 이중 급여 방지

❍ 6개월 이상 건강보험료를 체납한 경우

※ 월별 보험료의 총 체납 횟수가 6회 미만인 경우에는 급여제한을 하지 않음 (국민건강보험법 시행령 제27조)

건강보험 급여제한 절차

❍ 교통사고, 폭행사고 등 고의 또는 중대한 과실로 인한 치료시

- 의료기관에서는 건강보험공단에 가입자의 급여제한 여부를 조회, 공단은 관련 서류 검토를 통하여 7일 이내 해당 가입자에 대한 급여 제한 여부를 의료기관 및 가입자에게 통보

※ 급여제한 검토 관련서류 : 사고경위서, 진료기록부, 구급일지, 교통사고증명원

	< 의료기관 및 건강보험공단의 급여제한 절차>

공 단

요양기관

수진자

① 보험급여 신청

② 급여제한여부조회

(폭행사고, 교통사고, 음독사고, 자해사고 건)

③ 수진자의 상병발생경위 확인 및 요양기관, 경찰서 등 관련자료 확보

④ 보험급여 적용여부 결정

⑤ 급여제한여부 결정 통보

(조회서 접수일로부터 7일 이내)

❍ 산재, 공상 등으로 인한 질병, 재해, 사고 발생시

- 사업주 및 근로자의 산재, 공상 요양승인신청 등의 절차 진행, 해당 상병에 대한 건강보험 급여제한, 타 질환은 건강보험 급여적용

❍ 보험료 체납에 따른 급여제한의 경우

- 체납 1개월 후부터 독촉고지 및 급여제한 내용 공지, 6개월 경과 후 급여제한 실시

Ⅲ

문제점 및 개선방안

< 현황 및 문제점 >

❍ ｢국민건강보험법｣제48조(급여의 제한)제1항제1호에서는 건강보험    급여  제한 사유로  고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위를 규정

- 현재 교통사고 10대 과실 및 폭행, 음독, 자해 등에 대하여 중대한 과실에 의한 범죄로 인정, 보험급여 제한

❍ 그러나 고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준이 미흡, 급여제한 사실관계 확인이 개별 사례별로 상이하게 진행되는 문제 초래

- 공단 자체의 업무처리요령(규정집)이나 이의신청 결정사례집 등을 통해 업무 숙지 및 급여제한 판단

<교통사고관련 민원처리 사례>

▪ 졸음운전 중 앞차 추돌사고를 낸 A씨, 안전의무위반 및 도로교통법 위반(앞지르기 방법, 과로운전 금지)으로 건강보험 급여제한처분을 받은 후 민원제기, 공단본부 검토를 거쳐 건강보험 적용      (합의해결 - 수용)

▪ 폭우로 인한 전방시야곤란으로 중앙선을 침범하는 교통사고를 발생한 B씨, 안전의무위반 등으로 급여제한처분을 받은 후 민원제기, 위원회 의결

(시정권고 - 불수용)

▪ 졸음운전으로 중앙선을 침범 후 전복되는 교통사고가 난 C씨, 중앙선 침범 및 안전의무위반 등으로 급여제한처분을 받자 민원 제기, 졸음운전 관련 판례 등을 인용, 건강보험 적용                       (합의해결 - 수용)

❍ 이로 인하여 건강보험 급여제한 처분과 관련하여 이의를 제기하는 민원이 지속적으로 제기

※ 건강보험공단(본사) : ‘08년-32건 ’09년-38건, 위원회 : ‘08년-42건 ’09년-31건

⇒ 따라서 국민의 건강권 보호 및 건강보험 급여제한 업무의 투명성·통일성 제고를 위해 급여제한의 구체적 세부기준 마련 필요성 제기

※ 피부양자 인정 및 보험료 경감 등에 대하여는 공단에서 별도의 지침 운영 중

< 개선방안 >

❍ 국민건강보험법 제48조제1항제1호의 급여제한 사유에 대한 건강보험 급여제한의 기준, 절차 등을 하위법령(시행령, 시행규칙)에 규정함으로써 급여제한 업무의 공정성·통일성 제고

※ 하위법령 개정시까지는 우선적으로 급여제한 세부지침 마련·운영

Ⅳ

조치 사항

구 분	조 치 사 항	관련법령	소관기관	조치기한
급여제한기준의 합리적 개선	○ 급여제한 관련 하위법령 규정 마련 ※ 하위법령 개정시까지는 우선적으로 급여제한 세부지침 마련·운영	국민건강보험법	보건복지부	2011.7월