국 민 권 익 위 원 회

의    결

제   목  「노인장기요양보험  서비스 질 개선」을 위한 제도개선 권고안

관련기관   보건복지부

주    문 보건복지부의 장은「노인장기요양 서비스 질 개선」을 위한 제도개선 권고안을 별지와 같이 개선할 것을 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제47조에 의하여 제도개선 권고한다.

이    유  별지와 같다.

2010년  4월  19일

위원장   이 재 오

위  원   박 인 제

위  원   이 영 근

위  원   김 필 규

위  원   강 정 혜

위  원   김 용 미

위  원   박 정 훈

위  원   송 방 용

위  원   이 재 화

위  원   이 순 창

위  원   조 준 형

위  원   황 현 주

위  원   이 권 상

위  원   이 재 충

위  원   홍 현 선

제도개선 권고 및 의견표명(요약) 권고번호 : 경제제도개선 2010 - 2 - 1
제 목	노인장기요양보험 서비스 질 개선
대상기관	보건복지가족부 등
관련법령	「노인장기요양보험법」,「노인장기요양보험법 시행령」,「노인복지법」등
개 요	○ 노인장기요양보험 통합관리체계 구축, 불법·부당청구 관리체계 개선, 요양 서비스 대상 범위확대, 요양보호사 교육, 요양보호사 근로기준법 준수 등 관련 제도개선
주 요 의결내용	<권고> 1. 노인장기요양보험 통합관리체계 구축 ○ 노인장기요양보험 세부시행 계획 수립 ○ 장기요양서비스와 보건의료서비스 연계 방안 마련 ○ 노인장기요양 관련 정기적인 실태조사 근거 규정 신설 ○ 수요자 중심의 사례관리체계 도입 2. 노인장기요양기관의 불법·부당행위 방지 ○ 재가장기요양기관 설치 신고제를 ‘지정제’로 개정 ○ 장기요양기관의 불법 유인·알선행위 방지 규정 마련 ○ 불법·부당 급여청구 행정처분 기준 개선 ○ 장기요양기관 지정취소자의 편법운영 방지 규정 마련 ○ 동거가족 요양보호사의 장기요양급여 산정 방식 개선 3. 노인장기요양보험 서비스 범위 확대 ○ 노인장기요양 급여 대상자 범위의 단계적 확대 ○ 소외지역 거동불편 대상자 지원 서비스 개선 ○ 치매환자 등급 인정조사 기준 개선 <의견표명> 4. 의견표명 : 요양보호사 서비스 질 향상 ○ 요양보호사 보수교육기관 지정 규정 마련 ○ 요양보호사 근로환경 보호 ○ 도서벽지 방문요양서비스 원거리 교통비 지급기준 개선
조치기한	2010. 10. 31. (6월)
근 거	부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제27조
※ 제도개선 세부내용은 ‘별지’ 참조

【별지】

노인장기요양보험 서비스 질 개선

2010. 4.

(경제제도개선담당관)

			목 차
	Ⅰ. 개 요 1
	Ⅱ. 현 황 2
	Ⅲ. 노인장기요양보험 문제점 및 개선방안 12
		1. 노인장기요양보험 통합관리체계 구축 12
		2. 노인장기요양 기관의 불법․부당행위 방지 15
		3. 노인장기요양보험 서비스 범위 확대 19
		4. 의견표명(요양보호사 서비스 질 향상) 22
	IV. 조치사항 24
	[붙 임]
		□ 소관부처 의견 26
		□ 관련법령 47

Ⅰ. 개  요

□ 추진배경

○ 「노인장기요양보험법」이 2007. 4 .2. 제정, 2008. 7. 1. 제도가 시행되어 지금까지 제도의 정착을 위해 소관부처의 지속적인 노력

○ 그러나 노인요양기관의 과도한 난립과 과잉경쟁 속에서 불법·부당 행위 지속발생, 장기요양서비스 범위 협소, 저소득층 본인부담 문제, 요양보호사 근로기준법 위반 등 민원제기 계속

※ 장기요양등급 확대 등 고충민원 15건, 적용 형평성 등 국민제안 80여건(2009. 권익위)

※ 장기요양 등급인정을 받고도 본인부담금 지급이 어려워 실제 이용 못하는 경우 발생, 농촌 저소득층의 본인부담금 면제 요청(이동신문고, ‘09.10. 밀양, 청도)

○ 따라서 노인장기요양급여 불법·부당행위 관리체계 개선, 노인장기요양 서비스 대상 범위확대, 저소득층 본인부담 경감, 요양보호사 재교육 및 근로기준법 준수 관리감독 강화, 대국민 홍보강화 등 관련 제도개선 필요

□ 추진경과

○ 이동신문고 현장방문 민원 제기(‘09.10.경남지역 현장방문)

○ 국민신문고 공모제안 및 시상(‘09.11~12.)

○ 관련자료 수집(‘10.1~2)

- 노인장기요양보험제도 관련 자료수집 : 보건복지가족부, 건강보험공단, 지방자치단체, 농촌경제연구소, KDI, 보건복지자원연구원 등

○ 현장방문 조사(‘10.2~3)

- 건강보험공단 지사, 요양기관, 수급자 면담, 지방자치단체 담당면담, 농촌경제연구소, 요양보호사협회 방문 등

※ 서울, 경기, 인천, 대전, 청양 건보공단 지사, 요양기관 등  방문 조사

○ 위원장 현장방문 제도개선 의견수렴(‘10. 3. 9.)

- 노인전문요양센터, 요양보호사협회 방문 제도개선 건의 내용 수렴

○ 노인장기요양보험 제도개선 관계기관 협의(‘10. 3. 25)

Ⅱ. 현  황

1. 노인장기요양보험 현황

□ 장기요양 대상 및 우리나라 노령화 추세

○ 대상 : 65세 이상 노인 및 65세 미만 노인성 질환자

- 65세이상 노인인구 519만 3천명, 65세 미만 노인성질환자 32,542명

○ 급속히 진행되는 한국의 노령화

구 분	총 인구	노인인구(65세이상)	비율
계	48,747,000	5,193,000	10.7%

- 65세이상 노인인구가 519만3천명으로 우리나라 총인구 487만47백 중 65세 이상 노인이 차지하는 비율은 10.7%임(‘09.9.30.통계청)

- 2000년에 65세 이상 인구비율이 7.2%에 이르러 ‘고령화사회’에 진입했고 2018년에는 14.3%로 ‘고령사회’, 2026년에는 20.8%가 되어 ‘초고령사회’에 도달할 것으로 전망(‘09.9.30.통계청)

※ 프랑스가 고령사회로 도달하는데 115년, 우리나라는 불과 18년으로 빠른 고령화 진행 예상

○ 초고속 고령화로 치매노인의 수도 빠르게 증가, ‘09년 65세 이상 노인 중 치매 유병률이 8.6%(44.5만 명)에 이르는 것으로 추정

- 매 20년 마다 치매노인 수 2배로 증가 예상, 2027년 치매노인이 100만 명을 넘을 것으로 추정

- 전체 치매 중 알쯔하이머 71%, 혈관성치매 24%, 기타 치매 5% 차지

< 치매노인의 수 >                                           (단위 : 천 명, %)

*자료:「2008년 전국치매유병률 조사」토태 ‘06년 통계청「장래인구 추계」노인인구수 추계

연도 구분	2008	2009	2010	2020	2030	2040	2050
65세 이상 인구 수	5,016	5,193	5,357	7,701	11,811	15,041	16,156
65세 이상 치매노인 수	421	445	469	750	1,135	1,685	2,127
치매 유병률(%)	8.4	8.6	8.8	9.7	9.6	11.2	13.2

2. 한국 노인장기요양서비스 현황

□ 급여 및 장기요양기관 종류

○ 급여종류 : 재가급여, 시설급여, 특별현금급여

※ 「노인장기요양보험법」제23조 장기요양급여의 종류

○ 장기요양기관의 종류(※ 「노인장기요양보험법 시행령」제10조)

- 재가급여 장기요양기관 : 노인요양시설, 노인요양공동생활가정 등

- 시설급여 장기요양기관 : 노인요양시설로 법에 따라 지정받은 요양기관

□ 노인장기요양보험 대상자 및 등급판정 현황

○ 노인장기요양보험 대상자 65세이상 노인인구 527만,214명 중 596,235명(11.3%)이 장기요양 인정신청

<65세 노인인구 대비 신청자 수 현황>                  (단위 : 명)

구 분	65세이상 노인인구(a)	신청자 수	등급판정자 수	신청비율
계	5,270,214	596,235	487,785	11.3%

* 서류미비 108,450명                              (‘09.12. 국민건강보험공단)

○ 노인장기요양보험 등급판정 결과 등급신청자 59만 6,235명 중 장기요양인정등급(1~3등급)을 받은 자는 28만 6,907명(‘09.12. 국민건강보험공단)

※ 장기요양1등급(심신의 기능상태 장애로 일상생활에 전적으로 타인의 도움 필요자), 2등급(일상생활에서 상당 부분 타인의 도움 필요자), 3등급 부분적으로 타인의 도움 필요자) : 「노인장기요양보험법」제7조

○ 등급판정자 487,785명 중 1~3등급 인정자는 286,907명(58.8%), 등급외자는 103,623명(21.2%), 각하자는 97,255명(19.9%)

<등급인정자 현황>                                                              (단위 : 명)

구분	계	인정자				등급외자				각하
		소계	1등급	2등급	3등급	소계	A	B	C
판정 결과	487,785	286,907	54,368	71,093	161,446	103,623	60,501	27,424	15,698	97,255
	100%	58.8%	11.1%	14.6%	33.1%	21.2%	12.4%	5.6%	3.2%	19.9%
일반	268,165 (68.7%)	205,971 (71.8%)	39,508	52,600	113,863	62,194	39,227	15,208	7,759
기초 수급	95,145 (24.4%)	56,480 (19.7%)	10,375	12,536	33,569	38,665	19,617	11,467	7,581
의료 급여	5,339 (1.4%)	3,682 (1.3%)	732	904	2,046	1,657	918	486	253
경감	21,881 (5.6%)	20,774 (7.2%)	3,753	5,053	11,968	1,107	739	263	105

* 각하 : 등급판정위원회 심의 전까지 의사소견서 미제출

□ 장기요양서비스 이용 현황

○ 현재 인정자 286,907명 중 228,980명(79.8%) 장기요양급여 이용

- 시설급여 이용자 65,450명(22.8%), 재가급여 이용자 162,669명(56.7%), 가족요양급여자 861명(0.3%)

- 등급인정자 28만 6,907명 중 미이용자는 5만 7,927명임

<등급인정자 요양기관 이용 현황>                                              (단위 : 명)

구분	인정자	합계	시설급여	재가급여	가족요양비
계	286,907	228,980 (79.8%)	65,450 (22.8%)	162,669 (56.7%)	861 (0.3%)
1등급	54,368	40,566 (74.6%)	20,760 (38.2%)	19,739 (36.3%)	67 (0.1%)
2등급	71,093	58,781 (82.7%)	28,987 (40.8%)	29,654 (41.7%)	140 (0.2%)
3등급	161,446	129,633 (80.3%)	15,703 (9.7%)	113,276 (70.2%)	654 (0.4%)

(‘09.12. 보건복지가족부)

- 미이용 사유를 보면 요양병원 이용이 36.2%로 가장 많고 가족 등에 의한 직접요양이 31.5%, 일반병원입원이 7.5% 순으로 나타남(‘09.12.)

<미이용 사유>                                       2009.12월말 현재, (단위: %)

순위	미이용사유	비율
1	요양병원(노인전문병원등) 이용	36.2
2	가족 등에 의한 직접요양	31.5
3	일반병원 입원 등(의료적 처치 필요)	7.5
4	이용 준비중(계약중, 입소 대기중 포함)	3.8
5	경제적 부담(본인부담금이 비싸서)	3.0
6	기타(사망,장기출타,연락두절,자격상실 등)	3.0

(‘09.12. 국민건강보험공단)

□ 장기요양기관 현황

○ 장기요양기관은 총 21,703개

<장기요양기관(시설·재가) 연도별 현황>                            (단위 : 개소)

구 분	‘08.6월	‘08.12월	‘09.6월	‘09.12월
계	4,349	8,470	11,600	21,703
시 설	1,271	1,717	2,114	2,629
재 가	3,078	6,753	9,486	19,074

(‘09.12. 국민건강보험공단)

- 장기요양기관이 2008년 6월 1,271개에서 2009년 12월 2,629개(정원 88,191, 현원 65,450)로 늘어남

- 재가시설(재가급여 장기요양기관)이 2008년 6월 3,078개에서 2009년 12월 19,074개로 6배이상 늘어남

계	방문요양	방문목욕	방문간호	주야간보호	단기보호	복지용구
19,074	8,446	6,279	787	1,370	1,368	1,086

(‘09.12. 국민건강보험공단)

□ 시·군·구별 인프라 미설치 현황

○ 장기요양 제도준비 당시는 인프라 확충이 시급하여 기관 설치요건을 대폭 완화하였으나, 지금은 오히려 요양기관의 난립 문제

- 재가요양기관이 3,078개소(‘08.6월)에서 19,074개소(’09.12월)로 늘어남

- 장기요양기관의 난립은 수급자 확보를 위한 과당경쟁, 급여비 부당허위청구 등 수급질서 혼란의 원인이 되고 있음

○ 장기요양기관 난립 문제가 대두되는 가운데에도 일부 농어촌 및 도서지역에는 장기요양기관 미설치로 서비스를 제대로 받지 못하는 불균형문제

- 232개 시군구 중 입소시설 3개지역, 방문간호 34개지역, 주야간보호 9개지역, 단기보호 15개지역이 미설치되어 있음

<시․군․구별 인프라 미설치 현황>        2009.12월말 현재, (단위 : 개소)

계	입소시설	방문요양	방문목욕	방문간호	주야간보호	단기보호
62	3	-	1	34	9	15

○ 시․군․구별 인프라 미설치 현황

구 분	대상 시군구	비고
입소시설	서울 중구, 인천 동구, 경북 고령군	3
방문요양	-	-
방문목욕	경북 울릉군	1
방문간호	충북 괴산군, 단양군, 보은군, 영동군, 음성군, 충남 금산군, 전북 고창군, 무주군, 임실군, 전남 강진군, 신안군, 영암군, 경북 영주시, 영양군, 예천군, 울릉군, 청송군, 칠곡군, 경남 사천시, 통영시, 산청군, 창녕군, 하동군, 함양군, 합천군, 경기 연천군, 강원 영월군, 화천군, 인제군, 양양군, 인천 옹진군, 울산 동구, 부산 강서구, 중구	34 (군28)
주야간보호	강원 화천군, 태백시. 정선군, 영월군, 경북 울릉군, 인천 옹진군, 전북 부안군, 충남 태안군, 당진군	9 (군8)
단기보호	서울 중구, 성동구 부산 중구, 인천 옹진군, 동구, 충북 단양군 충남 공주시, 보령시, 청양군, 금산군, 태안군, 연기군 경북 고령군, 울릉군, 강원 화천군	15 (군9)

3. 요양보호사 교육기관 및 요양보호사 현황

○ 요양보호사 교육기관은 2008년 1월 101개에서 2010년 1월말 현재 1,339개로 확대

※ 요양보호사 교육기관 현황 (누적)

	‘08년말	‘09년말	‘10.1월말 현재
요양보호사 교육기관	1,080	1,308	1,339

(‘09.12. 국민건강보험공단)

○ 요양보호사 자격증은 2008년 3월 2,235명에서 2010년 1월 705,788명 요양보호사 교육기관 및 요양보호사가 수요에 비해 과다 설립·배출되어 불법·부당행위 등의 문제 발생

< 요양보호사 자격취득자 현황 (누적), 자격증 교부 ’>         08년 3월부터 시작

	‘08년말	‘09년말	‘10.1월말 현재
요양보호사 자격취득자	339,197	692,138	705,788

(‘09.12. 국민건강보험공단)

4. 관련 정부기관 및 단체

□ 정부기관 및 소관 법령

기관명	주요 기능	소관 법령
보건복지가족부	․노인장기요양보험 종합계획의 수립 ․관련 법령, 재정 정책 ․국제 동향분석 및 국제협력 ․관련 인프라 확충 종합계획의 수립 ․기관의 지정 및 운영지원	「노인장기요양보험법, 시행령, 시행규칙」 「복지부2010의료급여안내」
기획재정부 행정안전부 노동부	․노인장기요양보험 관련 예산 ․지방자치단체 관련 협조업무 ․요양보호사 근로조건 보호	「근로기준법」
광역 시·도 시·군·구청	․요양보호사 교육기관 관리, 요양보호사 자격증 발급, 의료급여자 예탁금 관리 ․장기요양기관 지정 ․등급외자에 대한 보건복지서비스 연계
국민건강보험공단	․노인장기요양의 관리운영기관 ․의료급여수급권자의 자격관리 ․장기요양보험료의 부과·징수 ․신청인 조사, 등급판정(등판위 운영) ․급여의 관리 및 평가 등

□ 주요 민간단체

단 체 명	주요 기능
한국보건사회연구원	․ 노인장기요양보험 관련 연구 ․노인복지 관련 연구기관
농촌경제연구소	․농촌 노인장요양보험제도 연구
보건복지자원연구소	․노인장기요양보험 연구, 한일 장기요양 비교연구 등
한국재가요양기관 협회	․재가요양기관 전국 협회
한국요양기관협회	․요양시설 전국 협회
대한신경정신의학회	․치매 전문 의료 연구학회

III. 노인장기요양보험 문제점 및 개선방안

노인장기요양보험 통합관리체계 구축

1

□ 노인장기요양보험 세부시행 계획 수립

○ 노인장기요양기관의 불법·부정수급행위, 지역간 수요·공급의 불균형, 요양보호사 교육기관과 요양보호사 난립 등 종합적인 관리상태 미비

- 요양보호사교육기관 관리는 광역자치단체, 장기요양기관 관리는 시·군·구, 장기요양급여관리는 국민건강보험공단에서 각각 관리하고 있음.

- 장기요양기관의 불법·부정수급이 상시적으로 발생하고 있어 근본적인 관리체계 미흡

※ 현지조사부당청구 457건(36억6,900만원), 현지확인심사결과 부당청구 45건(9,771만원), 급여사후관리 결과 장기요양기관 부당수급 환수 20,047건(24억 9,695만원), 수급자 부당수급 환수 2,522건(1억 3,296만원)                 <‘08~’09, 국민건강보험공단>

○ 지방자치단체는 장기요양기본계획에 따른 세부시행 계획을 수립하여  시행하도록 ‘노인장기요양법’에 명시 되어 있으나 지자체의 역할 미약

⇒ 장기요양 기본계획 구체화를 위한 지자체의 세부시행 계획수립 근거 규정 마련

	< 개선방안 >
◈ 「노인장기요양보험법」제6조의 기본계획에 대한 세부시행계획 수립 및 조례를 제정 할 수 있도록 「노인장기요양보험법 시행령」에 근거 규정 마련 ○ 시행령 포함내용(예시) - 지역간 장기요양기관 수요 공급 불균형 해소 방안 - 장기요양서비스 필요자에 대한 보건의료·복지 서비스 제공방안 등 ※「노인장기요양보험법 시행령」제3조

□ 장기요양보험서비스와 보건의료서비스 연계 방안 마련

국민건강보험공단에서 제공

지방자치단체에서 제공

○ 재가요양서비스 수급자의 경우 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구, 주야간보호, 단기보호 중 어느 한 종류의 서비스만을 받도록 규정

- 수급자 중 고혈압, 당뇨, 욕창 등의 질환자의 경우 보건의료서비스가 필요하나 지자체의 서비스 대상에서 제외

※ 노인장기요양보험제도 시행 전 욕창·당뇨·고혈압 환자는 지역 보건의료서비스를 받아왔으나 장기요양보험제도 시행 후 지자체의 보건의료서비스 대상에서 제외 (인천 서구 보건소, ‘10.2. 권익위 실태조사)

○ 장기요양보험 신청자 중 등급판정을 받지 못한 등급외자에 대한 질환 예방 관리를 시·군·구에서 담당하고 있으나,

- 등급외자 중 A·B등급의 경우는 지자체의 보건의료·복지서비스를  받고 있으나, C등급의 경우 관리 대상에서 제외

- 예비 수급자인 등급외자에 대한 질환예방을 위한 보건의료·복지서비스 제공 필요

⇒ 보건의료·복지서비스와 연계 규정 마련 및 등급외자 확대 관리 방안 마련

	< 개선방안 >
◈ 노인장기요양보험서비스와 보건의료서비스의 연계 방안 마련 - 수급자 중 일부 질환자(고혈압, 당뇨, 욕창 등)에 대해 보건의료서비스가 가능 하도록 단서 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제17조 ◈ 등급외자 C등급까지 보건의료·복지서비스(예:노인돌봄서비스)에 포함하도록 보건복지부에서 지침 마련

□ 노인장기요양 관련 정기 실태조사 근거 규정 신설

○ 노인장기요양기관의 수요·공급 및 요양보호사 근로조건에 대한 상세한 실태 조사가 이루어지지 않아 종합 관리능력 미흡

※ 「정신보건법」에 “보건복지부장관은 이 법의 적절한 시행을 위하여 정신질환자의 실태조사를 5년마다 실시”한다고 규정

	< 개선방안 >
◈ 장기요양보험제도의 조기 정착을 위하여 장기요양 대상자, 장기요양기관, 요양보호사의 근로조건 등에 대한 정례적 실태조사 근거 마련 「노인장기요양보험법」제4조의 2 신설

□ 수요자 중심의 ‘사례관리체계’ 도입(중장기 과제)

○ 수요자 중심의 서비스를 제공하도록 하는 맟춤형 사례관리체계(케어메니저먼트 체계) 도입으로 필요서비스를 명확히 하고, 지역에서 제공 가능한 서비스와 실제 서비스가 연결 되도록 통합 관리

※ 케어메니지먼트 : 서비스 대상자가 자신에게 필요한 서비스를 선택하기 전에 전문가(팀)의 사정 및 평가를 통해 대상자 중심의 필요서비스 수행

⇒ 장기요양서비스가 지역 노인복지․보건의료서비스와 통합관리 되도록 ‘맞춤형 사례관리체계의 단계적 도입

노인장기요양 기관의 불법·부당행위 방지

2

□ 재가장기요양기관 설치 신고제를 ‘지정제’로 개정

○ 재가장기요양기관의 과잉 공급되어 요양기관 간의 수급자 확보 경쟁 으로 수급자 피해발생

- 재가요양기관 설립이 신고제로 되면서 2008년 7월 6,340개에서 2009년 12월 19,074개로 3배 이상 급속한 확대

※ 재가장기요양기관 인력기준 15명이상, 시설전용면적 16.5제곱미터 이상

- 장기요양기관 공급과잉으로 인해 수급자에게 필요한 서비스가 있는 장기요양기관으로 이송하지 않고 해당 요양기관에서 제한된 서비스만 제공

※ 방문요양만 제공하는 요양기관에서 욕창 등 방문간호가 필요한 수급자를 방문간호서비스를 제공하는 장기요양기관으로 보내지 않아 필요한 서비스를 받지 못하는 경우 발생(서울 구로, ‘10.3)

계	방문요양	방문목욕	방문간호	주야간보호	단기보호	복지용구
19,074	8,446	6,279	787	1,370	1,368	1,086

○ 농어촌 및 도서지역은 장기요양기관의 부족으로 필요한 서비스를 제대로 받지 못하는 문제 발생

- 232개 시군구 중 입소시설 3개지역, 방문간호 34개지역, 주․야간보호 9개지역, 단기보호 15개지역이 미설치되어 있음

- 지역의 기존 복지시설 등을 활용하여 장기요양기관에서 제공하는 서비스가 가능 하도록 해당 시설을 ‘지정’ 가능하도록 규정 마련

○ 장기요양기관(시설)은 ‘지정제’로 운영되고 있으나, 재가장기요양기관은 ‘신고제’로 운영되어 과잉공급 문제 발생

	< 개선방안 >
◈ 재가장기요양기관 설치를 신고제에서 ‘지정제’로 개정 - 시·도지사는 지역내 장기요양기관의 수요·공급 고려 - 시설기준 엄격 적용(타 시설과 중복여부 검토) ※「노인장기요양보험법」제32조(재가장기요양기관의 설치) 「노인장기요양보험법 시행규칙」제24조(재가장기요양기관의시설기준 등)

□ 장기요양기관의 불법 유인·알선행위 방지규정 마련

○ 재가요양기관의 과잉경쟁 속에서 대상자 유치를 위한 불법 유인·알선행위가 공공연하게 발생

- 요양시설에서 본인부담금 면제, 수급자 유인시 수당지급, 상품권 제공, 비수급자에 대한 서비스 제공 등

※ 요양보호사가 장기요양대상자를 섭외하면 수당을 준다는 다른 시설로 수급자를 데리고 이직함 (서울, 요양보호사, 강00, ‘10.2.권익위 실태조사)

○ 불법 유인·알선 행위에 대하여 법령상 금지 규정은 있으나 구체적인 행정 처분규정이 없어 제제의 실효성 없음

※「노인장기요양보험법 시행규칙」제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙)

⇒ 불법 유인·알선행위에 대한 행정처분 규정 신설

	< 개선방안 >
◈ 행정처분 규정 신설 (예시) 경고 → 영업정지(과징금) → 폐쇄명령 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련 [별표3] ※「노인장기요양보험법 시행령」제15조 관련 [별표2]

□ 불법·부당 급여청구에 대한 행정처분 기준 개선

○ 재가장기요양기관의 난립으로 급여 허위청구, 서비스 대체청구 등 불법․부당청구 지속 발생

※ 현지조사결과 부당청구 457개기관(36억 7,000만원), 현지 확인심사결과 부당청구 45개(9,771만원), 사후관리 20,047건(24억 7,900만원) 적발

- 부당청구액 비율이 5%미만까지만 처분규정이 마련되어 있고, 5%이상에 대하여는 세부 규정이 없어 처분기관의 재량으로 처분

※ 부당청구 사례

□ 개요

○ 요양기관 : 인천 부평 000노인복지센터·방문목욕노인복지센터

○ 조사대상기간 : 2008.7~2009.10(16개월)

○ 조사기관 : 인천부평구청, 국민건강보험공단 인천부평지사

□ 부당청구액 : 총 9172만 1280원

○ 방문요양 : 총 80,450,100원(부당비율 8.01%)

- 서비스일수 허위청구 : 5,967,130원

- 무자격자가 제공한 서비스 비용청구 : 62,307,750원

- 산정기준 위반 청구(동거가족 자격취득 전 서비스 제공내역을 요양

보호사 이름으로 비용청구) : 12,175,220원

○ 방문목욕 : 11,271,180원(부당비율 15.9%)

- 서비스일수 허위청구 : 4,489,400원

- 산정기준 위반 : 6,781,780원

□ 행정처분 : 시행 2010.3.1~

○ 방문요양 : 지정취소(영업정지 4개월)

- 거짓 자료제출 : 경고

○ 방문목욕 : 영업정지(66일)

- 거짓 자료제출 : 경고

	< 개선방안 >
◈ 부당금액에 비례한 과태료 산정 및 위반횟수에 따른 가중 처벌 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련 [별표3] 과태료의 부과기준

□ 장기요양기관 지정취소자의 편법운영 방지 규정 마련

○ 장기요양기관이 거짓 또는 부정한 방법으로 요양기관을 지정 받거나, 급여비용을 청구한 경우 등 불법행위 시, 시·군·구청장이 지정을 취소하도록 규정하고 있으나,

- 장기요양기관 지정취소자가 가족 등 타인 명의를 이용하여 실질적인 운영주체로서 편법으로 운영을 계속하는 경우 발생

	< 개선방안 >
◈ 지정취소 처분을 받은 장기요양기관 설립자가 타인 명의를 이용하여 편법 운영을 하지 못하도록 방지 규정 마련 ※「노인장기요양보험법」제37조(장기요양기관 지정의 취소 등)

□ 동거가족 요양보호사의 장기요양급여비용 산정 방식 개선

○ 수급자와 동거하는 요양보호사가 급여를 청구하는 경우 급여비용을 지불하고 있으나, 장기요양서비스를 제공하지 않고 허위 청구를 하는 등 악용사례 다수 발생

※ 전체 요양보호사의 24%가 동거가족 요양보호사로 등록되어 있음

- 동거하지 않고 주민등록만 이전하고 수가를 청구하는 경우 발생

(보건복지가족부)

※ 가족요양 중이나, 아들내외가 출근해서 퇴근하기까지 홀로 지내고 있으며, 거동이 힘들어 점심식사를 거르고 있으며, 가족요양중이라 다른 요양보호사나 독거노인 생활지도사의 도움도 못 받고 있음 (장00, 83세.여.양주)

	< 개선방안 >
◈ 수급자와 동거가족인 요양보호사의 경우 요양급여를 지급하지 않고 대신 대체 지급 규정 마련 (예시) 현금보상(가족요양비) ※「장기요양급여비용 등에 관한고시」3-라(방문요양 급여비용 산정특례) 「노인장기요양보험법」제24조(가족요양비)

노인장기요양보험 서비스 범위 확대

3

□ 노인장기요양급여 대상자 범위의 단계적 확대

○ 급격한 노령화로 인한 장기요양 대상자 증가

- 세계 유례없이 급속히 진행되는 고령사회(2018년, 14%이상)로 노인인구 520만명 (2009.12)을 넘고 있음

- 전체 노인 90.9%가 만성질병 1가지 이상, 이들 중 43.3%가 일상생활 수행에 어려움을 격고 있음

- 치매, 중풍 유병률은 노인인구의 10.2%에 기타 노인성질환을 고려하면 노인인구의 12%이상 보호가 필요(한국보건사회연구원)

※ 시행초기 독일 노인인구의 6.9%, 일본 11.6%

- 총 대상자 5,262,779명 중 등급인정자 286,907명(약5.4%)

○ 등급판정체계가 협소하여 유사한 증상의 질환자도 상이한 등급판정으로 필요 서비스 대상에서 누락

- 등급외자와 등급인정자간의 대상자가 상황에 따라 판정기준이 달라질 수 있으며, 인정체계가 협소하여 유사한 증상의 환자가 동일한 서비스를 받을 수 없는 경우 발생

- 등급외판정자도 장기요양서비스가 필요하여 단계적으로 수급대상 범위를 단순화 시키고 범위 확대 필요

	< 개선방안 >
◈ 중장기 계획 수립 하에 장기요양 수급자 인정 범위를 단계적 확대 규정 방안 마련 예시) 등급외자 인정범위 축소 및 등급인정자 범위 확대 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조

□ 소외지역 거동불편 대상자 지원 서비스 개선

○ 도서․벽지․농어촌지역의 거동 불편자가 의사 소견서를 제출하지 못해 등급판정을 받지 못하는 사례 발생

- 현행법상 의사소견서가 필요 없는 자격기준에는 미달하나, 신체적 조건․교통편 부족으로 병․의원이동하여 의사소견서를 받기에 상당히 어려운 도서·벽지·농어촌의 저소득층 대상으로 판정 각하자 발생

※ 등급판정자 중 의사소견서 미제출에 의한 각하자가 97,000명(판정자중 19.9%), (복지부, ‘10.3)

⇒ 등급판정 시 도서·산간·농어촌지역의 거동불편자에 대한 의사소견 서비스 지원 규정 개선

	< 개선방안 >
◈‘의사소견서 제출 제외자’규정에 단서조항으로 도서·산간·농어촌지역 거동 불편자 지원 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제3조

□ 치매환자 등급판정 체계 및 인정조사 기준 개선

○ 현행 노인장기요양 인정조사표로는 치매환자 선별에 부족

- 현행 등급판정체계는 거동 가능 여부가 가장 중요한 기준이 되고 있어 치매 등과 같이 상대방, 장소, 시간 등에 따라서 신체적․정신적 상태가 변하는 경우에 대한 반영 부족

- 야간에 증세가 더욱 악화되는 치매환자의 경우 건보공단직원이 주간에 조사를 나와서는 별다른 문제가 없는 것처럼 보일 수 있음

※ 치매로 외출 후 집을 찾아오지 못하여 경찰서에 신고하여 찾고, 이웃에 의해 집으로 돌아오는 등의 문제가 자주 발생, 그러나 본인이 거동하는 데 문제가 없다는 이유로 등급인정을 받지 못함(최00, 88세, 여, 양주 남면)

※ 등급판정 : 청양군 신청자 755명 중 495명이 , 고령군 690명신청자 중 462명이, 진안군 691명 신청자 중 434명이, 양주시 1059명 신청자 중 937명이 등급판정을 인정 받음(‘09. 6 농촌경제연구소)

	< 개선방안 >
◈ 치매질환에 대한 별도의 등급판정 체계 신설 및 인정조사표 개선 예시) - 치매질환자에 대한 5등급으로 세분화 - 치매질환 방문조사 시 3회 이상 방문(야간1회)조사, 한달간의 상황에 대한 종합적 판단 기준 마련 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조(등급판정기준 등) 「노인장기요양보험법 시행규칙」제5조(장기요양인정 신청의 조사)

요양보호사 서비스 질 향상

4

□ 요양보호사 보수교육기관 지정 규정 마련

○ 요양보호사 교육기관의 난립, 허위수강으로 불법 자격증 취득 등 요양보호사 서비스 질 저하

※ 규정된 교육시간을 제대로 이수하지 않고 응시생 904명에게 수강료 5억원을 받고 허위 이수증명서를 작성하여 불법 자격증을 취득하게 한 교육원과 교육생 총 924명 입건...”(언론보도 ‘09. 9.24. 경찰청)

○ 요양보호사는 업무에 필요한 지식과 서비스 질 향상을 위한 정례적인 보수교육 필요하나, 관련 보수교육을 위한 교육기관 지정할 수 있는 근거 규정이 없음

	< 개선방안 >
◈ 요양보호사 보수교육을 시행할 교육기관을‘지정’할 수 있도록 관련 규정 마련 ※「노인복지법 시행규칙」제29조

□ 요양보호사의 근로환경 보호

○ 근로계약서 미작성 및 근로계약 임의 변경 으로 근로기준법 위반 발생

- 진안군 등 농어촌 지역 장기요양기관의 38.7%, 재가 26.4%가 서면 근로계약서를 작성 않음

- 계약 시는 월급제로 하였는데 월급 수령시 시급제 지급, 4대보험 및 상해보험 가입의무 위반 등(권익위 요양보호사 간담회, ‘10. 3.)

○ 요양보호사가 서비스 제공을 위해 가정방문 과정에서 발생하는 이용자에 의한 성희롱 피해 보호대책 필요

○ 요양기관의 불법행위 요양보호사가 신고 시 신분 노출로 불이익 발생

⇒ ‘표준근로계약서’ 및 ‘권익보호’ 규정 및 관련 벌칙기준 마련

	< 개선방안 >
◈ 요양보호사 근로기준 관련「표준근로계약서 」 및 성희롱 피해 대비 등 ‘권익보호방안’ 마련 (예시) 주의를 요하는 수급 대상자의 경우 요양보호사 2인 1조 서비스 ◈ 「표준근로계약서 」· ‘권익보호방안’ 및 불이행 벌칙기준 마련 ※「근로기준법 시행령」제60조 관련[별표7] 과태료 부과 준용

□ 도서벽지 방문요양서비스 원거리 교통비 지급기준 개선

○ 거리측정 기준이 수급자가 이용하고 있는 요양기관이 아니리 수급자의 실거주지 주소와 가장 가까운 요양기관 기준 등 과도한 거리 규정으로 도서벽지․농어촌에서 서비스 이용의 실효성이 없음

※ 기준 : 여객선 운항 소요시간 4시간이상, 가장 가까운 방문요양기관까지 편도거리 20Km이상으로 7점 이상(공고 제2010-37호)

⇒  원거리 점수 거리 기준 개선

	< 개선방안 >
◈ 원거리 점수 기준을 수급자가 이용하고 있는 장기요양기관까지의 거리 기준으로 개선 등 합리적인 교통시간 및 거리기준 마련 ※「방문요양 원거리교통비 지급절차 세부기준」공고 제2009-5호

Ⅳ. 조치사항

분 야	세부개선과제	소관기관	조치 기한
1.노인장기요양보험 통합관리 체계구축	1-1. 노인장기요양보험 세부시행 계획수립 ○ 지방자치단체에서 기본계획 수립에 대한 세부 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행령」제3조	보건복지부	‘10.10월
	1-2. 장기요양서비스와 보건의료서비스 연계 방안 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제17조	보건복지부	‘10.10월
	1-3. 노인장기요양 관련 정기적인 실태조사 규정 신설 ※ 「노인장기요양보험법」제4조의 2	보건복지부	‘10.10월
	1-4. 수요자 중심의 사례관리체계 도입	보건복지부	’12.12월
2.노인장기요양기관의 불법·부당행위 방지	2-1. 재가장기요양기관 설치 ‘신고제’를 ‘지정제’로 개정 ※「노인장기요양보험법」제32조	보건복지부	‘10.10월
	2-2. 장기요양기관의 불법 유인·알선 행위 행정처분 기준 신설 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련[별표3] 준용	보건복지부	‘10.10월
	2-3. 장기요양기관의 불법·부당청구 행정 처분 기준 개선 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련[별표3] 과태료의 기준	보건복지부	‘10.10월
	2-4. 장기요양기관 지정취소자의 편법운영 방지 규정 마련 ※「노인장기요양보험법」제37조	보건복지부	‘10.10월
	2-5. 동거가족요양보호사의 장기요양급여 산정방식 개선 ※「노인장기요양보험법」제24조, 「장기요양급여 등에 관한 고시」3-자	보건복지부	‘10.10월

분 야	세부개선과제	소관기관	조치 기한
3.노인장기요양보험 서비스 범위 확대	3-1. 노인장기요양 수급자 인정범위 단계 적 확대 규정 마련 ○ 등급인정자 범위 확대 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조	보건복지부	‘10.10월
	3-2. 도서·산간· 농어촌 거동 불편 대상자 지원서비스 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제3조	보건복지부	‘10.10월
	3-3. 치매환자 등급판정체계 및 인정조사 기준 개선 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조 「노인장기요양보험법 시행규칙」제5조	보건복지부	‘10.10월
4. 의견표명 (요양보호사 서비스 질 향상)	4-1. 요양보호사 보수교육 지정 규정 마련 ※「노인복지법」제39조 「노인복지법 시행규칙」제29조	보건복지부	’10.10월
	4-2. 요양보호사 ‘표준근로계약서’,‘권익보호’ 지침 및 불이행 벌칙규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」에「근로기준법 시행령」제60조 관련[별표7] 준용	보건복지부, 노동부	’10.10월
	4-3. 도서벽지 방문요양서비스 원거리 교통비 지급 기준 개선 ※「방문요양 원거리교통비 지급절차 세부 기준」공고 제2009-5호	보건복지부	’10.10월

[붙임 1] 소관기관(보건복지부) 의견

힘이되는 평생친구, 보건복지부
	보 건 복 지 부
수신자	국민권익위원회위원장(경제제도개선담당관)
(경유)
제목	노인장기요양보험 제도개선제안 관련 자료제출

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 경제제도개선담당관-329(2010.03.22)호와 관련하여, 귀 기관에서 제안하신 노인장기요양보험 제도개선 의견에 대한 우리부 검토의견을 붙임과 같이 송부하오니, 반영하여 주시기 바랍니다. 감사합니다.

붙임 : 장기요양보험 제도개선과제 검토의견

	보건복지부장관
주무관		사회복지사무관		요양보험제도과장	전결 04/01
협조자	요양보험운영과장
시행	요양보험제도과-99	(2010. 04. 01.)	접수	경제제도개선담당관-426	(2010. 04. 01.)
우	110-793	서울특별시 종로구 율곡로 75 현대빌딩 7층 요양보험제도과	/	http://
전화	02-2023-8563	전송	02-2023-8555	/	tbo97@mw.go.kr	/	비공개(5)

도와줘요 고마워요 희망의 전화 129

국민권익위원회 요청자료 검토의견

과 제 명	부처 검토결과
1. 노인장기요양보험 통합관리 강화 필요	수정수용
2. 노인장기요양 관련 실태조사 규정 신설	수정수용
3. 장기요양기관의 공급과잉 및 지역 간 공급 불균형	수정수용
4. 장기요양기관의 공공연한 불법 유인·알선행위	수정수용
5. 장기요양급여의 불법·부당청구	원안수용
6. 행정처분을 받은 장기요양기관이 가족명의로 변경하여 영업을 계속하는 경우 발생	수정수용
7. 수급자와 동거가족인 요양보호사의 허위청구 등	원안수용
8. 노인장기요양급여 대상자 범위 확대	원안수용
9. 등급외자 관리 강화	수정수용
10. 거동불편자 의사소견서 미제출로 등급판정을 받지 못하는 사례 방지 필요	수정수용
11. 치매질환 관련 별도의 등급판정 체계 및 인정조사표 마련 필요	수정수용
12. 요양보호사 자격증 남발 교육기관 관리 개선	원안수용
13. 요양보호사의 근로환경 보호	원안수용
14. 장기요양기관 인력 규정 개선	불수용
15. 도서벽지 지역 방문요양서비스 원거리 교통비 지급기준 개선	수정수용
16. 장기요양보험서비스와 보건의료서비스 연계	수정수용
17. 저소득층 본인부담 경감으로 사각지대 해소	수정수용
18. 대 국민 홍보 및 교육 강화	원안수용
19. 케어 매니지먼트 도입 필요	수정수용

과 제 명	1. 노인장기요양보험 통합관리 강화 필요
제도개선 검토안 (요지)	○ 노인장기요양기관의 불법·부정수급행위, 지역간 수요·공급의 불균형, 요양보호사 교육기관 및 요양보호사 난립, 등급외자 예방을 위한 관리 등 종합적인 관리 필요 - 요양보호사교육기관 관리는 광역시·도에서, 장기요양기관 관리는 시·군·구에서, 장기요양급여 관리는 국민건강보험공단에서 각각 관리 ○ 지방자치단체는 장기요양기본계획에 따른 세부시행 계획을 수립·시행하도록 법(「노인장기요양보험법」제6조 )에 명시되어 있으나 실제 역할 미비
관련법령	노인장기요양보험법 제6조
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 품질높은 서비스 제공 및 효과적 급여 관리를 위해 - 교육기관 지정제, 요양보호사 시험제 실시 등 요양보호사 자격관리 개편(’10.상, 시행규칙 개정)을 추진 중 ○ 특히 지방자치단체의 적극적 참여와 협조가 필수적인 지역사회 차원의 요양-의료기관-사회서비스 간 통합 요양서비스 제공체계 구축을 위해, - (1단계) 방문요양기관 중심 → 종합재가기관 중심으로 재가급여 서비스 제공체계를 개편하는 방안 및 - (2단계) 한국형 PACE (the Program of All-inclusive Care for the Elderly) 추진여부를 위한 정책여건 분석 및 비전수립을 검토하려 함 (’10)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 이승현 사무관, 성지환 주무관(02-2023-8565)

과 제 명	2. 노인장기요양 관련 실태조사 규정 신설
제도개선 검토안 (요지)	○ 장기요양시설의 수요·공급 실태, 요양보호사 교육기관, 요양보호사 자격 실태, 요양보호사의 근로조건 실태 등 전국 및 지역별 분포 상세 실태 조사 및 대처 필요 ※ 「정신보건법」에 “보건복지부장관은 이 법의 적절한 시행을 위하여 정신질환자의 실태조사를 5년마다 실시”한다고 규정 ⇒ 3년마다 정기적인 실태조사 규정 마련
관련법령
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ ’09. ‘장기요양기관 종사자 실태조사(한국노사관계학회 및 성균관대)’를 진행한 바 있으며, ‘정기적인 실태조사’를 추진할 예정임 - 다만 구체적인 실태조사 주기와 주요 내용에 관한 세부내용은 현장 및 학계전문가 자문을 통해 검토하겠음(’10.~)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 이승현 사무관, 성지환 주무관(02-2023-8565)

과 제 명

3. 장기요양기관의 공급과잉 및 지역 간 공급 불균형

제도개선

검토안

(요지)

재가장기요양기관을 신고제에서 ‘지정제’로, 시·도지사는 지역내 장기요양기관의 분포를 고려하여 장기요양기관을 지정 제한 및 육성 할 수 있도록 개정

관련법령

노인장기요양보험법 제32조

부처 검토

결과

□ 원안수용 ■ 수정수용  □불수용

위 개선방안에 대한 검토의견

또는

다른 개선방안

○ 재가장기요양기관의 공급과잉으로 인한 과당경쟁, 부정수급 등의 문제는 주로 방문요양기관의 과다 설치에 기인한 것으로,

- 노인장기요양보험 시행규칙을 개정(’10.2.24)하여 방문요양 설치기준 강화 등 개선방안을 旣 시행 중

* 방문요양 신규 설치기준 강화 내용

- (변경전) 요양보호사 3명(농어촌 2명) → (변경후) 15명(농어촌 5명) 이상

- 요양보호사의 20%(3명) 이상은 상근인력으로 배치

○ 재가장기요양기관의 지정제 전환은 “방문요양 설치기준 강화” 조항의 재검토 시점인 ‘12. 2월까지 재가장기요양기관의 공급상황 등을 고려하여 결정

담당자

(전화, 성명)

요양보험운영과 최경일서기관, 강선영주무관(02-2023-8576)

과 제 명

4. 장기요양기관의 공공연한 불법 유인·알선행위

제도개선

검토안

(요지)

○ 불법유인·알선 행위에 대하여 법령상 금지 규정은 있으나 구체적인 행정처분기준 마련

※「노인장기요양보험법 시행규칙」제12조(장기요양급여 제공기준의 일반원칙)

⇒ 경고 → 영업정지(과징금) → 폐쇄명령

※ [별표2] 행정처분의 기준(제29조) 준용

관련법령

노인장기요양장기보험법시행규칙 제12조

부처 검토

결과

□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용

위 개선방안에 대한 검토의견

또는

다른 개선방안

○ 노인장기요양보험법 시행규칙 제12조③에서 금지행위만 규정하고 있을 뿐 이를 위반하였을 경우 벌칙규정이 없어 사실상 규제가 불가능

* 동법 시행규칙 제12조③ 장기요양기관은 영리를 목적으로 본인일부부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하는 행위를 하여서는 아니된다

○ 장기요양기관의 불법 유인․알선행위에 대한 구체적인 행정처분 규정 신설이 필요하다는 제안에 의견을 같이 함

- 다만, 구체적 행정처분기준(안)은 유사 입법사례를 참고하여 검토(’10)

담당자

(전화, 성명)

요양보험운영과 변효순 사무관(02-2023-8573)

과 제 명	5. 장기요양급여의 불법·부당청구
제도개선 검토안 (요지)	○ 부당금액에 비례한 과징금 산정, 위반횟수에 따른 가중 부과 ※ 과징금을 과태료로 용어수정 필요 ※「행정처분의 기준」(「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련)
관련법령	노인장기요양장기보험법 시행규칙 제29조
부처 검토 결과	■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 부당금액에 비례한 과징금 산정 및 위반횟수에 따른 가중부과 등의 필요성에 원칙적으로 동의하며, - 용어수정, 행정처분의 기준 등에 대해서는 학계 및 현장전문가 등의 의견수렴을 거쳐 개정(안) 마련 추진(’10.하)
담당자 (전화, 성명)	요양보험운영과 변효순 사무관(02-2023-8573)

과 제 명	6. 행정처분을 받은 장기요양기관이 가족명의로 변경하여 영업을 계속하는 경우 발생
제도개선 검토안 (요지)	행정처분을 받은 장기요양기관은 행정처분(과징금)의 효력을 상속인, 또는 양도인에게 승계되도록 규정 개정 ※「노인장기요양보험법」제36조(장기요양기관의 폐업 등 신고) 제5항 ※ [별표2] 재지정 및 재신고 금지기간(시행령 제15조 관련)
관련법령	노인장기요양장기보험법령
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 행정처분의 효력승계와 관련하여, - 행정처분의 실효성이 확보되기 위해서는 행정처분을 받은 장기요양기관에 대한 처분의 효과 승계가 필요하다는 제안에 입장을 같이 함 - 다만, 승계범위를 포함한 개정(안) 마련을 위한 추가 검토 필요(’10.하)
담당자 (전화, 성명)	요양보험운영과 변효순 사무관(02-2023-8573)

과 제 명	7. 수급자와 동거가족인 요양보호사의 허위청구 등
제도개선 검토안 (요지)	○ 장기요양서비스를 하지 않고 허위청구 발생 ※ 가족요양 중이나, 아들내외가 출근해서 퇴근하기까지 홀로 지내고 있으며, 거동이 힘들어 점심식사를 거르고 있음. 가족요양중이라 다른 요양보호사나 노인생활지도사의 도움도 못 받고 있음(장00, 83세.여.양주) ※ 가족요양비 : 서비스이용이 불가능한 도서․벽지 월 15만원 지급 ⇒ 가족요양보호사 인정 폐지, 가족요양비 형태로 대체
관련법령	노인장기요양보험법 제6조
부처 검토 결과	■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 가족에 의한 요양에 대한 현금보상 추진 - (추진배경) 동거가족 요양보호사에 의한 방문요양 제공의 부작용*을 제거하고, 도서․벽지지역 이외 가족 요양에 대한 형평성 있는 지원 필요 ※ (현황 및 사례) 전체 요양보호사의 24%가 동거가족 요양보호사로 주민등록 이전, 비동거가족의 급여제공 후 수가청구 등 적절한 보호 미제공 등 발생 - (추진방향) 동거가족 요양보호사에 의한 방문요양급여 폐지 및 가족의 장기요양에 대한 현금보상 등 제도개편방안 마련 추진 (금년중) - (세부내용) 제도의 취지를 훼손하지 않으면서도 국민적 저항 및 민원을 최소화할 수 있도록 대상범위․지원수준․추진시기 등 세부 실행계획은 전문가 등의 의견을 수렴하여 수립할 예정임
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 이승현 사무관, 성지환 주무관(02-2023-8565)

과 제 명	8. 노인장기요양급여 대상자 범위 확대
제도개선 검토안 (요지)	○ 세계 유례없이 급속히 진행되는 고령사회(2018년, 14%이상), 520만명 (2009.12)을 넘고 있음 - 전체 노인 90.9%가 만성질병 1가지 이상, 이들 중 43.3%가 일상생활 수행에 어려움을 겪고 있음 - 치매, 중풍 유병률은 노인인구의 10.2%에 기타 노인성질환을 고려하면 노인인구의 12%이상 보호가 필요(보건사회연구원) 함에도 장기요양보험 대상자는 5.5%임 ⇒ 노인장기요양보험 등급인정 범위 확대 필요
관련법령	노인장기요양보험법시행령 제7조
부처 검토 결과	■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ ’12.까지 노인장기요양보험 대상자를 현행 1~3등급에서 1~4등급으로 확대 - 우선적으로 4등급 중 인정점수 상위 50%(50~54점)까지 확대 계획 (‘11. 중기재정계획 예산안 旣요구) * 국정과제로 임기내 4등급 확대를 실현하기 위해 기획재정부의 협조 필요, 복지부는 적극 노력할 계획임. 다만, 재정당국과의 협의 과정에서 변동가능 ※ ‘10.7월부터 대상자 확대추진을 위하여 국고지원 예산을 ’10년도 예산편성 시 요구를 하였으나, 기재부 반대로 정부예산안에 미반영 기재부는 대상자증가가 지속되는 상황으로, 증가추세가 안정된 이후 소요재정 추이 등을 감안하여 대상자 확대시기를 결정하자는 입장
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 고치범 사무관(02-2023-8561)

과 제 명	9. 등급외자 관리 강화
제도개선 검토안 (요지)	장기요양 등급 판정을 받지 못한 등급외 A와 B는 건강보험관리공단에서 지자체(시군구)로 명단을 통보하여 복지서비스를 지원받고 있으나, 등급외 C는 관리에서 누락
관련법령	-
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ (관리현황) 공단에서 지자체로 명단 통보시 등급외 C가 포함됨 - 다만, 서비스 제공 우선순위가 등급외 A, B여서 등급외 C의 경우 이용가능한 서비스가 제한적일 수 있음* * 노인돌봄서비스는 등급외 A, B만 가능 ○ 공단과 지자체의 유기적 연계 및 등급외자 지역사회서비스 연계를 위한 “지역밀착형 서비스 종합대책(안)”을 마련 중임(’10.상)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 정찬우사무관(전화 : 02-2023-8556)

과 제 명	10. 거동불편자로 의사소견서 미제출로 등급판정을 받지 못하는 사례 방지 필요
제도개선 검토안 (요지)	도서 산간벽지·농어촌 지역 거동 불편자가 의사소견서를 제출하지 못하면 각하로 처리되어 등급판정을 받지 못하므로, 국민기초생활 보장 대상자, 차상위 계층에 대하여 공공의료기관(공중보건의 등)에서 방문하여 의사소견서를 발급 * 의사소견서 제출 제외자(시행령 제6조) - 신청인의 심신상태나 거동상태 등이 현저하게 불편한 자로 공단 직원이 확인한 자 - 보건복지부장관이 정하는 도서·벽지지역에 거주하는 자
관련법령	노인장기요양법 시행령 제6조 및 시행규칙 제3조
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ (현황) ’09.12월말 기준 의사소견서 미제출로 인한 각하건은 전체 등급판정자(488천명)의 19.9%(97천명)에 이름 ○ ’10. 중 각하사유에 대한 분석 및 대안을 포함한 장기요양 등급판정 관련 개선방안을 검토할 예정임 - 단, 공중보건의 등 공공의료기관의 방문은 추가 인력 및 재정소요를 초래할 수 있어 부내 및 관계부처(행안부, 기재부 등) 협의가 필요
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 정찬우 사무관(02-2023-8556)

과 제 명	11. 치매질환 관련 별도의 등급판정 체계 및 인정조사표 마련 필요
제도개선 검토안 (요지)	현재의 등급판정은 ‘거동가능 여부’가 가장 중요한 기준이 되고 있어 치매와 같이 정신적 상태의 반영이 부족함 - 치매질환 관련 별도의 등급판정 체계 및 별도의 인정조사표 마련
관련법령
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ ’10. 중 현장 및 학계 전문가의 의견수렴 등을 통해 등급판정체계 개선방안 마련시 별도의 치매질환 등급판정 체계‧인정조사표 관련 논의를 포함하겠음
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 정찬우사무관(전화 : 2023-8556)

과 제 명

12. 요양보호사 자격증 남발 교육기관 관리 개선

제도개선

검토안

(요지)

○ 요양보호사 교육기관 설립 신고제에서 ‘지정제’로 개선

○ 보수교육 관련 규정 개선

관련법령

노인복지법 제39조의3

부처 검토

결과

■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용

위 개선방안에 대한 검토의견

또는

다른 개선방안

○ ’10.1월 노인복지법 개정(공포일 ’10.1.25)로 요양보호사 교육기관 설립 지정제가 도입되었으며,

- ’10.4월 현재 이를 시행하기 위한 동법 시행규칙 개정 진행 중임

* 노인복지법 제39조의3(요양보호사교육기관의 지정 등) ① 시‧도지사는 요양보호사의 양성을 위하여 보건복지부령으로 정하는 지정기준에 적합한 시설을 요양보호사 교육기관으로 지정‧운영하여야 한다.

○ 또한, 시험을 통해 요양보호사의 자격을 적정하게 검정하고, 보수교육을 추진하도록 하는 시행규칙 개정작업이 동시 진행 중 (’10. 4월 중 규제심사 예정)

담당자

(전화, 성명)

요양보험제도과 강슬기 사무관 (02-2023-8554)

과 제 명	13. 요양보호사의 근로환경 보호
제도개선 검토안 (요지)	○ 장기요양기관의 근로기준 「표준근로계약서」마련 및 감독 실시 ○ 요양보호사 권익보호 장치 마련
관련법령
부처 검토 결과	■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ (표준근로계약서 관련) 장기요양기관의 근로기준을 위한 “근로계약서 작성시 참고사항*”을 마련하여 시행중이며(’09.9월~) - 다만, ’10.4월 중 표준근로계약서(안)을 확정하여 시행할 예정임 * (주요내용) 근로계약 체결시 보수, 근로시간, 사회보험, 고충처리를 반드시 포함하고 관련내용을 요양보호사에게 설명하도록 함 ○ (요양보호사 권익보호) ’10.2월부터 수급자에 대한 서비스 이용교육을 강화하여 요양보호사에 대한 부당한 요구를 방지하고 안전을 확보하도록 함 - 특히, 성희롱‧성폭력 등과 관련하여서는 수급자 서비스 이용교육 이외 구체적 대안을 검토하겠음 (’10)
담당자 (전화, 성명)	요양보험운영과 최경일서기관, 강선영주무관(02-2023-8576)

과 제 명	14. 장기요양기관 인력 규정 개선
제도개선 검토안 (요지)	○ 현행 장기요양기관(입소시설)의 주 서비스 제공인력인 요양보호사의 법정 배치기준은 입소자 2.5명당 1명으로 규정되어 있으나 - 시설에서는 3교대로 근무하고 있어 실제로는 요양보호사 8~10명이 요양서비스를 제공하고 있어 서비스 질저하 문제발생 - 이에 요양보호사 1인이 실제적으로 입소자 3인을 담당할 수 있도록 관련 법령 개정
관련법령	노인복지법 시행규칙 별표4, 노인장기요양보험법 시행규칙제22조
부처 검토 결과	□ 원안수용 □ 수정수용 ■ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 노인요양시설 인력기준은 장기요양보험제도 도입과 함께 주 서비스 제공인력인 요양보호사 배치기준을 강화한 바 있고 이는 일본의 개호복지시설의 3명당 1명보다 강한 기준임 ※ 노인전문요양시설 3명당 1명, 노인요양시설 5명당 1명 → 2.5명당 1명 ○ 인력기준 강화는 수가 및 보험료 인상 등 국민부담 증가로 직결되므로 신중한 검토 필요 - 인력을 추가배치하는 경우 수가를 가산하는 제도를 기 시행하고 있어 동 제도를 활성화하여 서비스 질 향상 유도 ※ 현 인력기준 입소자 2.5명당 요양보호사 1인을 두도록 한 것은 요양시설에 필요한 요양보호사 총 정원을 산정하기 위한 것으로 요양보호사 1인이 2.5명만 돌보아야 한다는 의미는 아님
담당자 (전화, 성명)	요양보험운영과 윤석윤 사무관(02-2023-8572)

과 제 명	15. 도서벽지 지역 방문요양서비스 원거리 교통비 지급기준 개선
제도개선 검토안 (요지)	○ 거리측정 기준이 수급자가 이용하고 있는 요양기관이 아니라 수급자의 주소지로부터 가장 가까운 요양기관을 기준으로 점수를 산정하고 있어 농어촌 현장에서 거의 실효성이 없음 ○ 원거리 점수는 거주지로부터 수급자가 이용하고 있는 장기요양기관까지의 거리를 기준으로 계산 방식 개선
관련법령	「장기요양급여비용 산정기준 등에 관한 세부사항」공고 제2010-37호
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ ’10.4월 현재 국민건강보험공단을 통해 원거리 교통비의 현실성 여부에 대해 검토 중*이며, - 향후 원거리 지역의 서비스 이용 실태 등 추이 관찰을 통해 원거리 교통비 기준 및 지급금액 등을 재검토하여 농어촌지역 이용자의 이용편의를 제고하겠음 * (참고) 원거리교통비 및 특별현금급여 지급대상 지역의 재검토 및 지급기준의 개선을 위하여 요양서비스를 받기 곤란한 도서·벽지에 대한 전국적인 조사를 실시하였음(’10.3.5~20)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 강슬기 사무관(02-2023-8554)

과 제 명	16. 장기요양보험서비스와 보건의료서비스 연계
제도개선 검토안 (요지)	노인장기요양보험 재가요양서비스 이용자는 기존 지자체에서 제공되는 방문보건서비스(고혈압, 당뇨, 욕창 등의 관리)가 제외되는 상황이 발생되고 있어 이 두 제도간의 연계 필요
관련법령	노인장기요양법 시행령 제4조
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 치료-요양-지역사회서비스 통합연계 추진방안 검토 (한국형 PACE) - (추진배경) 재가급여는 1일 4시간 제공되는 방문요양 중심(재가급여비 중 81%)으로 운영중이고 기타 지역사회서비스와의 연계가 충분치 않아 수요자 중심의 다양한 서비스 제공체계로의 개선 필요 - (추진방향) 지역사회 차원의 요양-의료기관-사회서비스 간 통합 요양서비스 제공체계 구축을 위해, ① (1단계) 방문요양기관 중심 → 종합재가기관 중심으로 재가급여 서비스 제공체계를 개편하는 방안 및 ② (2단계) 한국형 PACE (the Program of All-inclusive Care for the Elderly) 추진여부를 위한 정책여건 분석 및 비전수립을 검토하려 함 (’10)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 이승현 사무관(02-2023-8568)

과 제 명

17. 저소득층 본인부담 경감으로 사각지대 해소

제도개선

검토안

(요지)

○ 저소득층(농어촌 차상위계층)의 경우 본인부담금에 의한 연체 발생으로 결국 요양서비스 이용 중단 사례 발생

※ 농촌은 장기요양인정 등급을 받고도 본인부담금을 지급하기 어려워 이용을 못하는 경우 발생 개선요청

⇒  차상위계층 본인부담금 면제 및 경감자 범위 확대

관련법령

노인장기요양보험법 제6조

부처 검토

결과

□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용

위 개선방안에 대한 검토의견

또는

다른 개선방안

○ (운영현황) 비용부담으로 장기요양 서비스 이용에 어려움을 겪고 있는 저소득층을 위해 제도초기부터 본인일부부담금 감경을 폭넓게 인정

* ’10. 1월 현재 총 장기요양서비스 이용자(288천명) 중 28%(71천명)가 본인일부부담금 감경혜택을 누림

․(본인일부부담금 면제) 기초생활수급권자 57천명

․(본일일부부담금 50% 경감) 저소득층 등 24천명

○ (개선방향) 농・어촌 지역 저소득층 감면 등 추가적인 경감범위 확대는 국민의 보험료 부담 수준 및 국고지원 여부 등을 고려하여 검토하겠음

담당자

(전화, 성명)

요양보험제도과 이승현 사무관, 성지환 주무관(02-2023-8565)

과 제 명	18. 대 국민 홍보 및 교육 강화
제도개선 검토안 (요지)	○ 노인장기요양보험제도에 대한 대국민 홍보가 부족한 실정, 특히 다수의 농어촌 지역 주민들은 노인장기요양보험제도에 대하여 잘 모르고 있음 ⇒ 대국민 홍보강화 및 농어촌 등 취약지 홍보 활성화
관련법령
부처 검토 결과	■ 원안수용 □ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ ’10.7월 제도시행 2주년을 기해 그 간 제도운영의 성과 및 향후 제도개선(안)을 포함한 홍보계획(안)을 마련중(’10.4월) - 특히, 필요한 경우 국회토론회, 방송 등을 통해 농어촌 등 취약지를 포함한 대국민 홍보를 강화․추진할 예정임(’10)
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 이승현 사무관, 성지환 주무관(02-2023-8565)

과 제 명	19. 케어 매니지먼트 도입 필요(중기과제로 단계적 도입)
제도개선 검토안 (요지)	케어 매니지먼트 체계 도입으로 요양보호 대상자를 종합적으로 관리하고, 장기요양서비스의 질을 향상시키기 위해 수급자가 안고 있는 문제를 정확히 파악하여 필요한 서비스를 명확히 하고 실제 서비스로 연결될 수 있는 통합적 케어 체계 필요 * Care management(사례관리 체계) 서비스 대상자가 자신에게 필요한 서비스를 선택하기 전에 전문가팀이 서비스 대상자에 대한 시정 및 평가수행 등을 기초로 서비스 계획 수행 평가하는 일련의 과정
관련법령
부처 검토 결과	□ 원안수용 ■ 수정수용 □ 불수용
위 개선방안에 대한 검토의견 또는 다른 개선방안	○ 치료-요양-지역사회서비스 통합연계 추진방안 검토 (한국형 PACE) - 사례관리 체계를 기본으로 하는 지역사회 차원에서의 요양-의료기관-사회서비스 간 통합운영을 통한 연속적 케어망 구축방안 마련을 추진할 예정임 (’10) * (참고) 16, 19 답변은 상호 연계됨
담당자 (전화, 성명)	요양보험제도과 정찬우 사무관(02-2023-8556)

[붙임 2]  관련법령

<노인장기요양보험법>

제4조(국가 및 지방자치단체의 책무 등) ①국가 및 지방자치단체는 노인이 일상생활을 혼자서 수행할 수 있는 온전한 심신상태를 유지하는데 필요한 사업(이하 "노인성질환예방사업"이라 한다)을 실시하여야 한다.

③국가 및 지방자치단체는 노인인구 및 지역특성 등을 고려하여 장기요양급여가 원활하게 제공될 수 있도록 충분한 수의 장기요양기관을 확충하고 장기요양기관의 설립을 지원하여야 한다.

④국가 및 지방자치단체는 장기요양급여가 원활히 제공될 수 있도록 공단에 필요한 행정적 또는 재정적 지원을 할 수 있다.

제6조(장기요양기본계획) ①보건복지부장관은 노인등에 대한 장기요양급여를 원활하게 제공하기 위하여 5년 단위로 다음 각 호의 사항이 포함된 장기요양기본계획을 수립ㆍ시행하여야 한다.

1. 연도별 장기요양급여 대상인원 및 재원조달 계획

2. 연도별 장기요양기관 및 장기요양전문인력 확충 방안

3. 그 밖에 노인등의 장기요양에 관한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

②지방자치단체의 장은 제1항에 따른 장기요양기본계획에 따라 세부시행계획을 수립ㆍ시행하여야 한다.

제23조 (장기요양급여의 종류) ①이 법에 따른 장기요양급여의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 재가급여

가. 방문요양 : 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여

나. 방문목욕 : 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여

다. 방문간호 : 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 "방문간호지시서"라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여

라. 주ㆍ야간보호 : 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여

마. 단기보호 : 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여

바. 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것

2. 시설급여 : 장기요양기관이 운영하는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설(노인전문병원은 제외한다) 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지ㆍ향상을 위한 교육ㆍ훈련 등을 제공하는 장기요양급여

3. 특별현금급여

가. 가족요양비 : 제24조에 따라 지급하는 가족장기요양급여

나. 특례요양비 : 제25조에 따라 지급하는 특례장기요양급여

다. 요양병원간병비 : 제26조에 따라 지급하는 요양병원장기요양급여

제24조(가족요양비)①공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 수급자가 가족 등으로부터 제23조제1항제1호가목에 따른 방문요양에 상당한 장기요양급여를 받은 때 대통령령으로 정하는 기준에 따라 당해 수급자에게 가족요양비를 지급할 수 있다.

1. 도서ㆍ벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 지역에 거주하는 자

2. 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기요양급여를 이용하기가 어렵다고 보건복지부장관이 인정하는 자

3. 신체ㆍ정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자

②제1항에 따른 가족요양비의 지급절차와 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제31조(장기요양기관의 지정) ①장기요양기관을 설치ㆍ운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 한다.

②제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다.

③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 장기요양기관을 지정한 때 지체 없이 지정 명세를 공단에 통보하여야 한다.

제32조(재가장기요양기관의 설치) ①제23조제1항제1호의 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이를 신고하여야 한다. 신고를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 신고 명세를 공단에 통보하여야 한다.

제37조(장기요양기관 지정의 취소 등) ①시장ㆍ군수ㆍ구청장은 장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 지정을 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 지정을 취소하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우

2. 제31조제2항에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우

3. 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우

5. 제60조 및 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우

6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우

가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위

나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위

다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 지정을 취소한 경우 지체 없이 공단에 지정취소의 명세를 통보하여야 한다.

③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 재가장기요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 6개월의 범위 내에서 영업정지를 명하거나 폐쇄명령을 할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 경우 폐쇄명령을 하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우

2. 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우

3. 제1항제3호부터 제6호까지의 규정 중 어느 하나에 해당하는 경우

④시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항에 따라 재가장기요양기관에 대하여 영업정지 또는 폐쇄명령을 한 경우 지체 없이 공단에 그 내용을 통보하여야 한다. 폐쇄명령을 받은 재가장기요양기관은 제1항에 따라 장기요양기관의 지정이 취소된 것으로 본다.

⑤제1항 및 제3항에 따라 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자는 그 처분을 받은 날부터 대통령령으로 정하는 기간 동안에는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받거나 신고할 수 없다.

⑥제1항 및 제3항에 따른 지정취소의 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제69조(과태료) 정당한 사유 없이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

1. 제32조를 위반하여 신고하지 아니하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고하고 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영한 자

2. 제33조를 위반하여 신고하지 아니하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 자

3. 공단에 장기요양급여비용을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 자

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 자

<노인장기요양보험법 시행령>

제3조(장기요양기본계획) 법 제6조제1항제3호에 따라 장기요양기본계획에 포함되는 사항은 다음 각 호와 같다.

1. 장기요양급여의 수준 향상 방안

2. 노인성질환예방사업 추진계획

3. 그 밖에 노인등의 장기요양급여의 실시에 필요한 사항

제6조(의사소견서 제출 제외자) 법 제13조제2항에 따라 장기요양인정을 신청하는 자 중 의사소견서를 제출하지 아니하여도 되는 자는 다음 각 호와 같다. <개정 2008.2.29, 2008.6.11, 2010.3.15>

1. 신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부령으로 정하는 기준에 따라 현저하게 불편한 자로서 법 제14조제1항에 따른 조사 결과 공단 소속 직원이 이를 확인한 자

2. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 도서ㆍ벽지 지역에 거주하는 자

제7조(등급판정기준 등) ① 법 제15조제2항에 따른 등급판정기준은 다음 각 호와 같다.

1. 장기요양 1등급 ： 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인 자

2. 장기요양 2등급 ： 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자

3. 장기요양 3등급 ： 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 55점 이상 75점 미만인 자

② 제1항에 따른 장기요양인정 점수는 장기요양이 필요한 정도를 나타내는 점수로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 심신의 기능 저하 상태를 측정하는 방법에 따라 산정한다. <개정 2008.2.29>

제15조(장기요양기관의 재지정 금지기간 등) 법 제37조제5항에 따라 지정취소 또는 폐쇄명령을 받은 자가 그 처분을 받은 날부터 장기요양기관 또는 재가장기요양기관으로 다시 지정받을 수 없거나 신고할 수 없는 기간은 별표 2와 같다.

[별표 2] <개정 2008.6.11>

재지정 및 재신고 금지기간(제15조 관련)

1. 지정취소된 장기요양기관의 재지정 금지기간

지정취소의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	6개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설급여 비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	2개월
		4개월
5. 법 제60조 및 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 및 자료의 제출요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우	법 제37조제1항제5호	2개월
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행, 상해 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위 다. 자신의 보호ㆍ감독을 받는 수급자를 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위	법 제37조제1항제6호	6개월

1. 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2. 지정취소처분을 받은 자가 취소처분을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 지정취소처분을 받으면 그 재지정 금지기간을 2배로 한다.

2. 폐쇄명령을 받은 재가장기요양기관 재신고 금지기간

폐쇄명령의 사유	해당 조항	기간
1. 거짓 등 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조제3항제1호	6개월
2. 법 제32조제1항에 따라 갖추어야 하는 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우	법 제37조제3항제2호	2개월
3. 법 제35조제1항을 위반하여 장기요양급여를 거부한 경우	법 제37조제3항제3호	3개월
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우	법 제37조제3항제3호	4개월
6. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위	법 제37조제3항제3호	6개월

비고 : 폐쇄명령처분을 받은 자가 폐쇄명령을 받은 날부터 5년 이내에 동일한 사유로 다시 폐쇄명령을 받으면 그 재신고 금지기간을 2배로 한다.

제29조(과태료의 부과기준) 법 제69조에 따른 과태료의 부과기준은 별표 3과 같다.

[별표 3] <개정 2008.12.31>   과태료 부과기준(제29조 관련)

위 반 행 위	해당 조항	과태료 금액
1. 법 제32조를 위반하여 신고하지 아니하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고하고 재가장기요양기관을 설치ㆍ운영한 자	법 제69조제1호	200만원
2. 법 제33조를 위반하여 신고하지 아니하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 자	법 제69조제2호
3. 공단에 장기요양급여비용을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 자	법 제69조제3호
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 자	법 제69조제4호	100만원
5. 법 제60조 또는 법 제61조를 위반하여 자료의 제출ㆍ답변 또는 보고를 하지 아니한 자, 거짓 자료의 제출ㆍ답변 또는 보고를 하거나 검사를 거부ㆍ방해 또는 기피한 자	법 제69조제5호

비고: 보건복지가족부장관은 위반행위의 동기ㆍ내용 및 그 횟수 등을 고려하여 위에서 정한 금액의 2분의 1의 범위에서 이를 가중 또는 감경할 수 있다.

<노인장기요양보험법 시행규칙>

제3조(의사소견서 제출 제외자) 영 제6조제1호에 따라 공단의 조사 결과 영 제7조제1항에 따른 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 거동불편자에 해당하는 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있다. <개정 2008.3.3, 2008.6.11, 2010.3.19>

제5조(장기요양인정 신청의 조사) 법 제14조에 따라 장기요양인정 신청내용을 조사하는 공단의 직원은 별지 제5호서식의 장기요양인정조사표에 따라 조사결과서를 작성하여야 한다.

제17조(장기요양급여 중복수급 금지) ① 수급자는 재가급여, 시설급여 및 특별현금급여를 중복하여 받을 수 없다. 다만, 가족요양비 수급자 중 기타재가급여를 받는 경우에는 그러하지 아니하다.

② 수급자는 동일한 시간에 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 또는 단기보호 급여를 2가지 이상 받을 수 없다. <개정 2010.2.24>

제29조(행정처분의 기준) 법 제37조제1항 및 제3항에 따른 행정처분의 기준은 별표 2와 같다.

[별표 2] <개정 2008.6.11>        행정처분의 기준(제29조 관련)

1. 장기요양기관 지정취소기준

위반행위	해당 조항	지정취소기준
		1차 위반	2차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우	법 제37조제1항제1호	지정취소
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상인 경우	법 제37조제1항제4호 법 제37조제1항제4호	경고 지정취소	지정취소
6. 장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위	법 제37조제1항제6호	경 고	지정취소

비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다.

2) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준

위반행위	해당 조항	영업정지 또는 폐쇄명령기준
		1차 위반	2차 위반	3차 위반	4차 위반
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우	법 제37조 제3항제1호	폐쇄 명령
4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 경우 가. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 미만인 경우 나. 부당청구액의 비율이 2퍼센트 이상 3퍼센트 미만인 경우 다. 부당청구액의 비율이 3퍼센트 이상 4퍼센트 미만인 경우 라. 부당청구액의 비율이 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만인 경우	법 제37조 제3항제3호	경고 영업정지 10일 영업정지 20일 영업정지 30일	영업 정지 60일	폐쇄 명령
6. 재가장기요양기관의 종사자 등이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 가. 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위 나. 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위	법 제37조 제3항제3호	경고	영업 정지 7일	영업 정지 15일	폐쇄 명령

비고: 1) 부당청구액의 비율(퍼센트)은 (대상기간의 총부당금액/대상기간의 장기요양급여비용총액) × 100으로 산출한다. 다만, 대상기간은 최소 1개월로 한다

2) 부당청구액이 5퍼센트 이상인 경우에는 초과 1퍼센트마다 영업정지기간을 3일씩 가산하되, 소수점 이하의 부당비율은 1퍼센트로 본다.

3) 위반행위의 차수에 따른 행정처분의 기준은 최근 5년간 같은 위반행위로 행정처분을 받은 경우에 적용한다.

<고시> 장기요양급여비용 등에 관한 고시(개정후 전문)

제1장 장기요양급여비용 산정의 일반원칙

3. 방문요양 급여비용의 산정특례

다. 정서지원(말벗, 생활상담, 의사소통 도움 등)에 소요된 시간은 1회 방문당 최대 60분 범위 내에서 산정한다.

라. 수급자의 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우

1) 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다.

2) 90분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-3”의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다.

3) 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외 방문요양 급여비용은 산정하지 아니한다.

4) 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 자로서 민법 제779조에서 규정하는 가족 등을 말한다.

5) 동거가족 여부, 구체적인 재가급여의 제공범위 등 세부 급여기준은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

<방문요양 원거리교통비 지급절차 세부기준>    제정 2009.1.16.  공고 제2009-5호

제1조(목적) 이 기준은 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지가족부 고시 제2008 - 523호, 이하 ‘고시’라 한다) 제2장-1-가-(14)의 규정에 의한 방문요양 원거리교통비(이하 ‘원거리교통비’라 한다) 지급에 필요한 세부사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(원거리교통비 적용신청) ①고시 제2장-1-가-(14)의 규정이 정한 요건에 해당하는 수급자에게 방문요양 급여를 제공하고 원거리교통비를 지급받고자 하는 장기요양기관은 국민건강보험공단 각 지역 지사의 노인장기요양보험 운영세터(이하 ‘공단’이라 한다)에 ｢별지 제1호서식｣ 또는 ｢별지 제2호서식｣에 의하여 원거리교통비 적용신청을 하여야 한다.

<노인복지법>

제39조의2(요양보호사의 직무ㆍ자격증의 교부 등) ①노인복지시설의 설치ㆍ운영자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 전문적으로 수행하는 요양보호사를 두어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②요양보호사가 되려는 자는 제39조의3에 따른 요양보호사교육기관에서 교육과정을 마쳐야 한다.

③시ㆍ도지사는 제2항에 따라 요양보호사 교육과정을 마친 자에게 요양보호사의 자격을 검정하고 자격증을 교부하여야 한다.

④요양보호사의 등급, 등급별 교육과정, 자격증 교부 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제39조의3(요양보호사교육기관의 설치 등) ①요양보호사를 교육하는 기관(이하 "요양보호사교육기관"이라 한다)을 설치하려는 자는 보건복지부령으로 정하는 기준을 갖추고 시ㆍ도지사에게 신고하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②요양보호사교육기관의 신고절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

<노인복지법 시행규칙>

제29조의2(요양보호사의 등급 및 교육과정 등) ① 법 제39조의2제4항에 따른 요양보호사의 등급은 1급ㆍ2급으로 하고, 등급별 교육과정은 별표 10의2와 같다.

③ 제2항에 따른 신청을 받은 시ㆍ도지사는 별지 제20호의3서식의 자격증을 발급하고 별지 제20호의4서식의 자격증 발급대장에 기재하여야 한다.

제29조의3(요양보호사교육기관의 설치신고등) ①법 제39조의3제1항에 따라 요양보호사교육기관을 설치하려는 자는 별지 제20호의5서식의 요양보호사교육기관설치신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 관할 시ㆍ도지사에게 제출하여야 한다. 다만, 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류에 갈음할 수 있다. <개정 2008.1.28>

②시ㆍ도지사는 제1항에 따라 요양보호사교육기관의 설치신고를 수리한 때에는 별지 제20호의6서식의 요양보호사교육기관 설치신고필증을 신고인에게 교부하여야 한다. <개정 2008.1.28>

③법 제39조의3의 규정에 의한 요양보호사교육기관의 시설기준 및 직원배치기준은 별표 10의 3과 같다. <개정 2008.1.28>

<근로기준법시행령>

제60조 (과태료의 부과) 법 제116조제1항에 따른 과태료의 부과기준은 별표 7과 같다. 다만, 노동부장관은 위반행위의 정도, 위반횟수, 위반행위의 동기와 그 결과 등을 고려하여 그 해당 금액의 2분의 1의 범위에서 경감하거나 가중할 수 있되, 가중하는 때에는 법 제116조제1항에 따른 과태료 금액의 상한을 초과할 수 없다.

[전문개정 2008.6.25]

[참고자료] 장기요양보험 관련 참고 자료

□ 장기요양기관의 종류 및 기준(※ 「노인장기요양보험법 시행령」제10조)

○ 재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

- 「노인복지법」에 따른 ‘노인요양시설’, ‘ 노인요양공동생활가정’,‘노인전문병원’ 재가노인복지시설로 법 제31조에 따라 지정받은 요양기관

- 법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관

○ 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

-「노인복지법」 제34조제1항제1호에 따른 노인요양시설로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

-「노인복지법」 제34조제1항제2호에 따른 노인요양공동생활가정으로서 법 제31조에 따라 지정받은 장기요양기관

○ 장기요양 등급별 주요 상태상

등급	인정점수	주요 상태상
		신체상태	정신상태
1등급	95점 이상	하루종일 누워 있음	중증 치매로 폭언, 폭행 등이 심함
2등급	75점 이상 ~95점 미만	하루 대부분 누워 있고 도움을받아 앉은자세 가능	배회, 불결행위 등 문제행동이 거의 매일 나타남
3등급	55점 이상 ~75점 미만	일어서기가 불가능하여 도움을 받아 실내이동 가능	길을 잃는 등의 문제로 홀로 외출 불가
4등급 (現 등급외A)	45점 이상 ~55점 미만	일어서기가 불안정하고, 보행이 불가능하여 보조기나 타인의 도움을 받아야 외출 가능	인지기능이 일부 저하되고 간혹 문제행동을 보임

* 상기 상태상은 등급별로 특징적인 유형을 설명한 것일 뿐, 환자 개개인의 특성에 따라 동일 등급이라도 다르게 나타날 수 있음                     <보건복지부>

□ 등급인정 조사절차 및 등급판정위원회 역할

❍ 인정조사 절차 및 조사 과정

❍ 등급판정위원회의 역할

- 장기요양 등급 심의 및 판정

① 장기요양등급판정 기준에 따라 심의․판정

② 장기요양 수급자 결정

- 장기요양인정 유효기간 결정 : 등급판정 유효기간은 최소 1년 이상으로 하되, 6개월 범위에서 가감할 수 있다(법제19조, 시행령 제8조).

- 기타 등급판정위원회의 역할 : 장기요양인정자가 장기요양급여를 이용함에 있어 권고할 만한 사항을 위원회 의견으로 제시 가능

□ 불법·부정수급현황(현지조사, 현지확인 심사결과, 사후관리)

❍ 현지조사결과 부정수급

- 현지조사결과 조사대상기관 618개 중 부당청구기관이 457개로 부당청구액이 36억 7,000만원

<현지조사 결과 부당청구 현황>                              (단위 : 개소, 천원)

구 분	조사대상기관	부당청구기관	부당청구액
2008	142	108	444,395
2009	476	349	3,225,296
계	618	457	3,669,691

※ 기관수는 급여종류별 기준              (‘09.12.국민건강보험공단)

- 현지조사 : 보건복지부장관(또는 시군구청장)의 조사명령으로 실시

※ 근거 :「노인장기요양보험법」제60조(자료의 제출 등)

- 조사진행 : 주로 제보(복지부, 공단지사, 검경, 요양보호사 이직시)에 의해 매주 3인 1조로 현지조사 진행(‘장기요양기관현지조사지침’)

	유형별 사례(장기요양기관의 부당청구유형>
· 허위청구 : 서비스를 제공하지 않고 제공 한 것으로 조작 청구 · 증일청구 : 실제 서비스를 제공한 일수보다 부풀려 청구 · 증량청구 : 실제 제공한 서비스 시간보다 늘리거나 나눠서 청구 ※ 240분수가(39,500원)를 120분이하수가(21,360), 2회청구 ⇨ 3,220원 차익 · 무자격자 청구 : 자원봉사자, 실습생 등 무자격자가 서비스를 제공하고, 자격이 있는 요양보호사의 이름으로 청구 · 산정기준 위반 청구 : 미 입욕 서비스를 하고 차량 이용 방문목욕수가로 청구 ※ 목욕수가(71,290원) 대비 미입욕수가(39,590원), 31,700원 차익 · 기 타 : 요양기관 소속으로 지자체의 미등록 상태의 요양보호사가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사의 이름으로 청구

❍ 현지확인심사 결과 부정수급

- 현지확인심사 결과 45개 요양기관에서 9,771만원 부당청구 발생

<현지확인심사 결과 부당청구 현황>                          (단위 : 개소, 천원)

구 분	기관수	청구액	총 부당액	비 고
2008	1	130,557	268	총 부당액에 현지조사의뢰 10개기관 91,199천원 포함
2009	44	3,720,643	97,447
계	45	3,851,200	97,715

※ 기관수는 급여종별 기준                             (‘09.12. 국민건강보험공단)

- 「노인장기요양법 시행규칙」제31조 제1항에 의거 공단 이사장이 심사를 수행함에 있어 필요한 경우 소속직원 방문 심사 결정

- 급여 청구가 들어오면 청구내역 분석 결과 불법부당 요인 복합적 대규모 기관 등을 선정하여 조사, 본부 분기(월)단위 기관특성 및 청구내역 세부 분석내용을 센터에 제공하여 센터에서 부당 적중률 높은 기관을 최종 선정

❍ 급여 사후관리 결과 부정수급 환수 현황

- 급여 사후관리 환수 결정 건이 20,047건(24억 7995만원)으로 나타남

<장기요양기관 환수 현황>                                             (단위 : 건, 천원)

합 계		2008년		2009년
건수	환수결정액	건수	환수결정액	건수	환수결정액
20,047	2,497,688	110	17,738	19,937	2,479,950

(‘09.12. 국민건강보험공단)

- 공단에서 요양기관에 급여 지급 후 D/B상으로 부정수급 조사

	유형별 사례
· 건강보험 중복급여 : 수급자가 병원 등 의료기관에 입원 중임에도 동 기간 중 급여 제공한 것처럼 청구 · 재가급여 월한도액 초과 급여(동일기관) 청구 · 단기보호 연간 급여일수 초과 급여(동일기관) : 180일 초과하여 급여제공 후 청구 · 기타 : 급여제공일수를 증일하거나 서비스제공시간을 증량 청구

<장기요양기관 환수 유형별 현황>                                     (단위 : 건)

발췌유형	합계	2008년	2009년
합 계	20,047	110	19,937
의료기관 입원중 장기요양급여비용 청구	3,608	-	3,608
무자격 요양보호사	3,075	-	3,075
이용지원 현지확인	5,341	-	5,341
기획조사	2,427	-	2,427
중복청구	936	-	936
사망일이후청구	445	-	445
영업기간이외 청구	254	-	254
기관자진신고	207	-	207
월한도액초과건	221	-	221
기타 환수	3,533	110	3,423

(‘09.12. 국민건강보험공단)

❍ 급여사후관리 결과 수급자 부당수급 환수 현황

- 수급자 부당수급이 2,522건 1억 3,296만원 발생(‘09년)

<수급자 부당수급 현황>                                        (단위 : 건, 천원)

합 계		2008년		2009년
건수	환수결정액	건수	환수결정액	건수	환수결정액
2,522	132,964	-	-	2,522	132,964

(‘09.12. 국민건강보험공단)

	유형별 사례
· 현물 현금 이중급여 수급 : 가족요양비를 지급받은 수급자가 장기요양기관을 이용한 경우 · 급여정지기간 중 수급 : 해외출국 중 복지용구 구입 · 재가급여 월한도 초과 수급(복수기관) : 수급자가 복수기관에서 월 한도 초과하여 급여를 받은 경우 · 가족요양비 환수 : 도서 벽지 외 이사 등 가족요양비 지급기준이 소멸한 후 가족요양비를 수급한 경우 등