※ 8월 8일 조간용 / 출처 표기 요망 공보담당관실 (T) 2126-0065～0068 (F) 2126-0069	보 도 자 료		2007년 8월 7일
	자료생산부서	담당부서	제도개선단 제도2팀
		제도2팀장	박세기	☏2126-0311
		사 무 관	이영택	☏2126-0312
	￭ 총 6쪽(붙임 49쪽 별도)

진료비 허위․부당청구 방지 국민감시장치 강화

- 모든 국민을 대상으로 진료내역 통보․확인

- 허위․부당청구 신고보상금 대폭 증액

- 진료비 허위청구 요양기관 실명 공개

	< 주 요 내 용>
국가청렴위원회(위원장 鄭城鎭)는『진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안』을 마련하여‘07.8.7. 보건복지부장관에게 권고하였다. 1. 추진배경 ○ 사회보장제도의 핵심 부분인 국민건강보험에 매년 건강보험료 및 상당한 규모의 국고 지원 ※ '06년도 진료비 부담금 22조4,623억원, 이 중 국고(국민건강증진기금 포함) 3조 9,410억원 ○ 진료비 허위․부당청구 등의 부정행위가 빈발하여 재정수지 악화는 물론 보험료 인상 등 국민 불신의 원인 ※ '06년도 전체 요양기관(74,686)의 10% 정도(7,508)가 진료비 허위․부당청구로 부당이득금을 환수결정 ※ '06년도 국민건강보험 747억원 적자, 최근 4년간 1인당 건강보험료 55.7% 인상 2. 진료비 청구관련 문제점 ○ 진료기록 조작을 통한 진료비 허위․부당청구 - 건강보험 적용 비대상 항목으로 진료 후 대상 항목으로 청구 - 내원일수 조작 및 주사료․검사료 등 부풀리기 - 의료급여 대상을 비급여로 처리하여 법정본인부담금 과다 징수 ○ 의료인력 조작 및 무자격자 진료로 진료비 허위청구 ○ 업무정지기간에 폐업 후 타인명의로 개설하여 계속 운영 ○ 현지조사 대상기관임에도 조사 미의뢰 및 조사 미실시 등

3. 제도개선 권고의 주요내용

□ 진료비 허위․부당청구에 대한 국민 감시활동 강화

○ 부당청구 의심기관 진료환자를 대상으로 시행중인 “진료내역통보” 제도를 진료비 청구가 이루어진 모든 국민을 대상으로 확대 시행(연1회 정기 통보)토록 하고,

※ ‘06년도의 경우 현행 “진료내역통보” 제도에 의거 총 진료대상 1,785만 세대 중 23.3%인 417만 세대에 대해서만 우편 송달(12.8만건 적발, 13.7억원 환수)

○ 환자에 대한 진료내역 제공의무에 관한 사항을 요양기관 진료비 수납창구에 게시 의무화함으로써 국민의 알권리를 강화하였으며,

○ 진료내역통보서, 건강보험증, 건강보험료 납입고지서, 진료비 영수증 등에『진료비 허위․부당청구 신고보상금제도』,『진료비 확인요청제도』를 안내하도록 함으로써 일부 요양기관의 도덕적 해이에 대한 국민의 감시 및 참여를 유도하였다.

※ ‘06년도 전체 건강보험 적용 진료건수 8억 4천만 건 중에서 국민들로부터 진료 확인요청된 건수는 9,823건으로 0.001%에 불과 <심사평가원>

○ 또한, 진료비 허위․부당청구 적발시 지급하는 신고 보상금․포상금을 대폭 증액(3～5배)하여 국민과 내부신고를 활성화 하였고,

※ 예시) 보상금 : 현행 500만원→증액 2,500만원, 포상금 : 현행 3,000만원 → 증액 1억원

○ 허위․부당청구 행위 자진신고자에 대한 행정처분 감면 및 형사고발 면제 등의 제도 도입으로 요양기관의 자율정화 촉진과, 법집행의 실효성을 제고하였다.

□ 위법행위에 대한 제재의 실효성 제고

○ 진료비 허위 청구기관에 대해서는 실명을 공개토록 하고,

※ 공개대상 정도(비율, 금액, 반복여부 등), 공개절차(행정처분 확정 후), 방법(언론 및 홈페이지), 공개내용(요양기관명, 위치, 진료과목 등)의 기준 마련 및 법령화

※ 현재 미국, 일본의 경우 진료비 허위청구기관의 실명을 공개하고 있음

○ 형사고발 대상 기준․절차 등에 대한 구체적인 규정을 마련함으로써 향후 부실한 형사고발이 이루어지지 못하도록 하였으며,

※ 예시) 고발기준 : 허위청구 일정비율 이상, 허위청구액 일정금액 이상

고발절차 : 심사평가원, 건강보험공단 조사 → 보건복지부 처분 확정

→ 심사평가원 또는 건강보험공단 고발업무 수행

○ 건강보험법 및 의료법 위반에 따른 업무정지처분의 장소적 효력을 승계토록 함으로써 업무정지 처분을 받고도 요양급여를 계속하는 편법사례를 방지하게 하였다.

※ 업무정지 처분을 받은 28개 요양기관 중 21곳(75%)이 원 처분 대상자가 편법 운영 <'06년, 건강보험심사평가원 업무정지처분 이행실태조사>

○ 또한, 행정처분 산정기준(월평균 부당청구 비율 및 금액)에 총 부당금액 규모를 반영토록 함으로써 처분의 적정성․형평성을 제고하였고,

※ 종합병원 이상의 경우 적발비율 89.8%, 기관별 부당금액 96.8백만 원으로 병․의원급에 비해 현저히 높음에도 부당비율(총 부당금액/진료비용 총액)을 적용함에 따라 현지조사 및 행정처분을 받을 가능성이 매우 낮음

○ 지금까지 허위․부당청구 적발시 과징금 처분 위주로 제재가 미약했던 국․공립요양기관에 대해서는 관련자의 신분적 징계 및 형사고발 등의 처벌로 강화하도록 하였다.

※ 과징금 처분의 경우 결국 국고에서 국고로 이동한 것에 불과하기 때문에 제재의 실효성 희박

□ 진료비 허위․부당청구에 대한 기준 및 근거의 명확화

○ 허위․부당청구 정의와 유형을 명료화․법령화하도록 함으로써 판정결과에 대한 예측가능성을 제고하였고, 요양기관과의 견해 차이를 해소함과 동시에 제재의 근거를 마련하였다.

※ '04～'06년 행정처분 대비 이의신청비율 20%, 허위청구 형사고발에 따른 “기소유예”, “혐의 없음”의 비율이 43.6%에 달함 <보건복지부>

< 허위 청구 >

현행	◦정의 : 관련 서류를 위조․변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구(의료법 제53조)
개선 (예시)	◦정의 : 실제 존재하지 않는 진료․조제행위에 대해 관련 서류를 위․변조하는 등 부정한 방법으로 진료비 청구 ◦유형 ․입․내원(내방)일수 증일 및 허위청구 ․비급여대상을 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 청구 ․실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료 재료대를 청구

< 부당 청구 >

현행	◦정의 : 사위 기타 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때(국민건강보험법 제 85조)
개선 (예시)	◦정의 : 진료․조제행위는 실제 존재하나 관련 법령에서 정한 요양급여 및 진료수가기준을 위반하여 요양급여비용을 보험자․가입자 및 피부양자에게 부당청구 ◦유형 ․보건복지부 고시 및 산정기준을 위반하여 진료비용 청구 ․의약품(재료대), 검사료 등 대체․초과 청구 ․실제 사용량 등을 초과하여 청구 ․본인부담금 과다징수 등 ․미근무 의료인력에 따른 진료비용 청구 등

□ 진료비 청구 적정성 확인조사(현지조사)의 공정성․투명성 제고

○ 조사대상 기관 선정의 형평성 제고를 위해

- 최근 몇 년 이내에 현지조사를 받았더라도 행정처분 기준에 부합하는 경우 조사대상에 포함시키도록 하고,

※ 진료비 허위․부당청구 행위로 현지조사를 통하여 업무정지 처분을 받았음에도 또다시 부정청구하는 사례가 '04~'06년간 15개소 발생

- 국․공립 요양기관 등에서도 진료비 허위․부당청구 행위가 발생하고 있으므로 조사대상에 포함시키도록 하였다.

※ 건강보험공단은 아예 국․공립 요양기관을 현지조사 대상에서 제외토록 업무처리요령에 규정하였고, 심사평가원은 ‘04～’06년 기간동안 국․공립 요양기관에 대한 현지조사 실적이 총 9개소에 불과 <청렴위 실태조사>

○ 현지조사 대상 확대를 위해

-「진료비확인요청제도」에 의한 환불건수 및 환불액을 기준으로 일정범위에 포함되는 요양기관은 모두 현지조사를 실시토록 하고,

※ 진료비 환불 요양기관 중 현지조사를 받은 기관은 ‘05년도 5개소, ’04년도 3개소에 불과 <‘06년 보건복지부 국정감사>

- 민원발생 건수, 부당청구 건수, 부당금액 상위 요양기관에 대해서는 기획현지조사를 실시토록 하였다.

※ '04～'06년 현지조사 결과 종합병원의 1개소당 부당금액이 96.8백만원으로 가장 많고, 진료비용 확인요청에 따른 환불금액도 88.2% 차지 <심사평가원>

○ “조사대상 선정 심의위원회”(심사평가원) 운영의 공정성․책임성을 강화하기 위해 회의자료 작성시 요양기관 명단을 비실명으로 처리토록 함으로써 연고 등에 따른 부패발생 가능성을 차단하였으며,

○ 회의록 작성을 의무화하고, 발언자, 발언내용(특히 조사대상 및 행정처분 제외사유) 등을 상세히 기록하도록 함으로써 책임성을  강화하였다.

○ 또한, 현지조사시 조사원 실명제를 도입하고, 조사대상기관에 따른 이해충돌 회피를 의무화하도록 하였으며,

○ 허위청구 적발시 조사대상기간을 기본 1년(현행 6월~3년)으로 확대토록 하고, 1년 이상 확대시 별도의 승인절차를 거치도록 하는 등 조사대상범위 확대 요건 및 절차를 구체화․객관화 하였다.

※ '06년의 경우 허위청구 등 부당의 정도가 심한 25개소에 대해서는 최대 36개월까지 조사기간의 확대가 가능함에도 6월분만 조사 <청렴위 실태조사>

○ 현지조사에 대한 주기적 확인점검 및 정기평가를 실시토록 하고, 조사대상 누락 등의 행위에 대해서는 징계 양정 수위를 강화하도록 하였으며,

※ 건강보험공단과 심사평가원은 행정처분 대상인 27개소에 대해 “현지조사 미의뢰” → “주의”, 보건복지부는 현지조사를 의뢰받은 255개소에 대해 “현지조사 미실시” → “경고”, 심사평가원은 현지조사 정산 후 행정처분 대상인 113개소에 대해 “행정처분 미의뢰” → “경고” <'05년, 감사원 감사결과>

○ 요양기관 지도․감독과 관련하여 통합DB를 구축함으로써 진료비 현지조사 및 사후관리 기록을 체계화하도록 하였다.

□ 금번 제도개선으로 투명한 진료비 청구 풍토를 조성하고, 현지조사의 공정성․투명성을 제고하며, 의료정책 및 요양기관의 신뢰 회복과 국민의 알권리 강화에 크게 기여할 것으로 기대함

※ 첨 부 :「진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안」 1부

[ 보도 참고자료 1]

진료비 허위․부당청구 주요 현황

○ 진료비 허위․부당청구 요양기관수 및 부당이득금 현황

- '06년 진료비 허위․부당청구로 부당이득금 환수결정된 기관수는 7,508개소로 '04년 4,998개소에 비해 약 50% 증가함

※ 연평균 전체 요양기관('06년 요양기관 74,686개소)의 약 10%가 진료비를 허위․부당청구

- '06년 진료비 부당이득금은 331억원으로 '04년 213억원에 비해 약 55.4% 증가한 것으로 나타남

○ 진료비 허위․부당청구 요양기관 적발현황(현지조사 결과)

- '06년 진료비 허위․부당 청구 적발기관수는 762개소로 '03년 535개소에 비하여 약 42% 증가한 것으로 나타남

- '06년 진료비 허위청구 적발기관수는 209개소로 '03년 80개소에 비하여 약 2.6배 증가한 것으로 나타남

- '06년 진료비 부정청구 중 허위청구 적발기관비율은 38%로 '03년 18%에 비하여 약 2배 증가한 것으로 나타남

※ 특히 '07년 상반기는 허위청구비율이 40%로 증가

- '04~'06년 진료비 허위청구 적발기관 488개소 중 형사고발된 기관은 52개소(약 11%)에 불과하며, 이중 에서도 23개소(약 44%)는 기소유예나 무혐의로 나타남

○ 요양기관 규모별 진료비 허위․부당청구 현황(현지조사 결과)

- 현지조사 기관수 대비 허위․부당청구 적발비율은 종합병원 이상이 89.8%로 가장 높은 것으로 나타남

- 진료비 허위․부당청구  적발기관 중 업무정지(과징금) 처분을 받은 기관은 종합병원 이상이 5.4%로 병원급에 비하여 1/13에 불과함

※ 이는 현행 행정처분기준에서 총 부당금액을 반영하지 않고 월평균 부당비율을 적용하기 때문인 것으로 나타남

- 심사평가원의 진료비확인요청제도에 의한 진료비 환불액은 '06년 21.2억원으로 '04년 8.9억원에 비하여 약 2.4배 증가한 것으로 나타남

※ '06년 진료비 확인요청 제기금액 대비 환불액은 30.9%

※ 9,921건('04년) → 7,733건('05년) → 9,823건('06년)

[ 보도 참고자료 2]

주요 부패사례

1. 진료기록 조작을 통한 진료비 허위․부당청구

○ 환자의 진료, 치료 및 약 조제 등 진료기록을 허위로 조작

▸ ○○의원은 '02.12～'04.11월까지 24개월간 진료기록을 허위로 조작하여 3억 7천만 원의 부당이득을 취하였고, △△약국(원장의 부인이 운영)은 위 허위 처방전으로 약을 조제해준 것처럼 조작하여 3천만 원을 허위청구한 혐의로 형사고발<'05년, 청렴위 신고사건>

○ 진료비 이중청구

- 건강보험적용 대상이 아닌 비만치료, 라섹수술 등을 진료 후 환자로부터 진료비 100%를 받고서도, 이를 다시 보험적용이 되는 진료항목으로 조작하여 건강보험공단에 진료비 이중청구

▸ 인천시 계양구 소재 ○○한의원은 '03.3～'06.7월까지 단순비만치료를 위해 방문한 환자에게 침을 놓고 첩약을 조제한 뒤 개인당 20여 만 원을 받고, “부종”을 진료한 것처럼 조작하는 수법을 이용하여 3,200만원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

○ 진료내역 과다계상

- 환자가 병원에서 실제로 진료 받은 내원일수를 조작하거나, 주사료ㆍ검사료 등을 부풀리는 방법으로 진료비 허위청구

▸ 서울 서초구 소재 ○○정신과의원은 '03.5～'06.4월까지 3년간 환자가 병원을 방문한 횟수를 임의로 조작하는 등 내원일수를 부풀리는 방법으로 약 1억2천만 원 허위청구<'06년, 복지부 현지조사>

○ 법정본인부담금 과다징수

- 건강보험 및 의료급여 대상 진료비를 임의로 비급여 처리하여 환자에게 징수하거나 수가에 포함되어 별도의 비용을 징수할 수 없음에도 비용징수

▸ 서울 소재 ○○대학교 △△병원은 '05.1.～6.까지 의료급여대상 진료비를 국가 등에게 청구하지 않고 의료급여환자에게 임의로 본인부담금 1.7억여 원(추정액)을 부당징수하였고, '06.4.～9.까지 31.1억여 원(추정액)을 환자로부터 본인부담금 과다징수('06년 감사원 감사, 보건복지부 현지조사)

▸ 의료급여 청구금액 상위 5개 병원(대형요양기관)을 대상으로 본인부담금 징수실태를 점검한 결과 급여대상에 해당함에도 임의로 의료급여수급자에게 비급여로 5.5억여 원을 부당징수, 의료급여 수급권자 4,800명 중 진료비를 내지 않아도 되는 3,100명(64.6%)에게 부당청구('06년 감사원 감사)

2. 의료인력 조작 및 무자격 진료

○ 의료인력 허위신고

- 의사 및 약사가 비상근, 퇴직, 고령 등으로 진찰ㆍ조제를 하지 않는 경우에도 상시 근무한 것처럼 허위로 신고하거나, 무자격자가 진료하는 등 진료비 허위 청구

▸ '05.5월 의료인력 현황 현지조사 결과 조사대상 77개 기관 중 59개 기관이 비상근 의료인력을 상근한 것처럼 허위로 신고하여 7.6억원 허위청구<'05년, 복지부 현지조사>

○ 기타 부당청구 사례

- 업무정지기간 동안 요양기관을 폐업 후 동일 장소에 타인 명의로 개설하여 본인은 봉직의로 근무하면서 실질적으로 운영, 정지기간이 종료되면 본인 명의로 재개설하여 진료비 부당청구

▸ '04～'06년 업무정지 이행실태 점검 결과 19개소 중 10개소가 업무정지기간 중에 요양급여를 실시하여 총 217억 원 부당이득을 취함<'07년, 복지부 제출자료>

3. 현지조사 과정에서의 문제점

○ 건강보험공단, 심사평가원에서 허위․부당청구 요양기관임을 인지하고도 현지조사 미의뢰

▸ 건강보험공단은 '04～'05년 동안 행정처분 대상이 되는 의원 8개소에 대해 복지부에 현지조사 미의뢰<'06년, 복지부 감사결과>

▸ 심사평가원은 '02.7～'04.1월 동안 46개 요양기관에 대해 구체적인 근거 없이 복지부에 현지조사 미의뢰<'05년, 감사원 감사결과>

○ 보건복지부는 건강보험공단에서 현지조사 대상기관으로 의뢰하였음에도 현지조사 미실시

▸ 보건복지부는 '02.7～'04.1월까지 건강보험공단에서 허위ㆍ부당청구를 확인하고 현지조사를 의뢰한 255개 요양기관에 대하여 특별한 사유없이 현지조사 미실시<'05년, 감사원 감사결과>

○ 조사대상범위를 자의적으로 조정하여 부당청구금액 축소, 부당금액을 누락한 채 통보하여 행정처분대상에서 제외

▸ 건강보험공단에서 경상북도 구미시 소재 ○○의원이 5,951만원을 허위청구한 사실을 근거로 조사 의뢰 하였으나, 복지부 현지조사시 심사평가원 조사담당자가 허위청구 기간은 제외하고 임의로 조사범위를 변경하여 116만원의 부당청구금액만을 적발하여 행정처분대상에서 제외됨, 실제 허위청구기간을 산입할 경우 202일의 업무정지 또는 4억원의 과징금 가능<'05년, 감사원 감사자료>