10. 보훈 민간 위탁병원 재지정 이의

보훈병원이 없거나 보훈병원과 원거리 지역에 거주하는 국가유공자와 그 유족 등 보훈대상자들(약 162만 명)이 접근이 용이한 근거리 의료기관에서 보다 편리하게 국비로 진료를 받을 수 있도록 국가보훈처에서 민간병원을 보훈 위탁병원으로 지정, 운영하는 제도와 관련하여 보훈 민간위탁병원의 위법, 부정당 행위 사실이 적발되면 그 정도, 횟수, 내용 등에 따라 보훈 민간위탁병원 재지정을 제한하고, 진료 계약을 해지할 수 있도록「국가보훈대상자 의료지원규정」등 관련규정을 개정할 것을 시정권고 및 제도개선 의견표명한 사례

결정개요

1. 민원번호 2BA-1311-214032 (의결일：2014. 4. 28.)

2. 피신청인  00부장관

00처장

00심사평가원장

00보훈병원장

3. 쟁점사항

민간병원이 불법·부정당 행위로 관계기관으로부터 과태료 등 행정제재를 받은 경우, 보훈민간병원으로 재지정 가능여부

4. 주    문

가. 피신청인 1, 3, 4에게 의료법인 00재단 00병원의 위탁병원 재지정과 관련하여 부정당 행위에 대한 처분사실 확인 및 통보 미비 등의 원인을 파악하여 관련자 교육 등 적절한 재발방지대책을 강구할 것을 시정권고한다.

나. 신청인의 나머지 신청은 기각한다.

다. 피신청인 2에게 합리적인 위탁병원 재지정 및 진료계약 해지를 위하여「국가보훈대상자 의료지원규정」등 관련규정을 개정·신설하는 등의 제도를 개선할 것을 의견표명한다.

5. 신청취지: 주문 가.와 같은 신청 및 심혈관 치료를 받을 수 없으니 조치해 달라는 취지의 신청

6. 참조법령

「국민건강보험법 시행령」제70조,「국가보훈대상자 의료지원 규정」(2012. 6. 29. 국가보훈처훈령 제984호) 제38조

이  유

1. 신청 원인

신청인은 월남전 참전을 원인으로 한 국가유공자로 등록되어 있는 사람으로서 현재 고엽제로 인한 심혈관 질환을 앓고 있는데, 피신청인 4와 민간 위탁병원인 의료법인 00재단 00병원(이하 ‘A병원’이라 한다)은 시설 및 의료기술이 부족하여 심혈관 질환자들이 치료를 받을 수 없고, 특히 A병원은 2012년 불법 및 부정당 행위를 저질러 보건복지부로부터 제재를 받는 등의 문제가 있었음에도 위탁병원으로 재지정을 받은 것은 이해가 되지 않으니 이를 조사 후, 적절한 조치를 해 달라.

2. 피신청인들의 주장

가. 피신청인 2, 4의 주장

신청인이 주장하는 내용은 지극히 개인적인 주장으로, 2012. 10. 피신청인 3이 A병원에 대한 요양기관 현지조사를 실시한 결과, 진료비 부당청구 사실을 확인한 후 이를 피신청인 2에게 통보하였으나, 그 부당비율이「국민건강보험법 시행령」제70조(행정처분기준)에 따른 기준에 미달되어 업무정지 또는 과징금 부과대상이 아니고, 보훈환급금도 전액 환수하였으며, 현재 00지역 18개 보훈단체 중 12개 보훈단체가 현 위탁병원 교체를 반대하고 있으므로 A병원을 위탁병원으로 재지정한 것은 문제가 없다. 또한 00보훈병원에 심혈관질환을 전문적으로 치료할 수 있도록 심혈관센터를 만들고 있어 근본적인 문제 해결을 위해 노력하고 있으므로 의료 지원에는 전혀 문제가 없다고 판단한다.

나. 피신청인 1, 3의 주장

피신청인 3은 2013. 12. 26. A병원의 부당행위와 관련하여 건강보험에 대한 부당비율은 0.46%이고, 의료급여에 대한 부당비율은 0.74%이며 이에 해당하는 업무 정지기간은 20일 및 과징금이 160,452,270원이라고 회신하였으나, 피신청인 1은 2014. 1. 23. 건강보험에 대한 A병원의 부당행위에 대하여는 처분대상이 아닌 환수대상(부당비율 0.5%미만에 해당)이라고만 회신하였고, 의료급여에 대한 부당행위와 관련하여서는 의견을 제시하지 아니하였다.

3. 사실 관계

신청인의 주장과 관련하여 우리 위원회가 00보훈병원과 00보훈지청을 방문하여  실지조사를 실시하고, 피신청인 1, 4에게 관련 자료를 요구하여 확인한 결과, 아래와 같은 사실이 인정된다.

가. 신청인은 1966. 5. 2. 입대하여 해병대에서 복무 후 1968. 10. 31. 전역하였으며, 현재 국가보훈처에 전상군경, 참전유공자, 고엽제후유의증(6급2항)을 이유로 국가유공자로 등록되어 있다.

나. A병원은 1998년부터 00보훈지청과 피신청인 4에 의하여 위탁병원으로 지정받아 현재까지 약 16년 이상 위탁진료 계약을 유지하고 있다.

다. 피신청인 1은 국민건강보험공단의 현지조사 의뢰(입원료 차등제 산정기준 위반청구 관련)에 따라 피신청인 3에게 A병원에 대한 현지조사를 지시하였던바, 피신청인 3이 2011. 12. 12.부터 2011. 12. 20.까지 A병원을 대상으로 36개월간의 건강보험 및 의료급여 항목에 대한 부당행위  여부를 조사한 결과 부당행위가 확인되어 아래와 같이 행정처분을 한 사실이 있다.

1) 부당행위 및 금액

(대상기간: 2008. 10. 1. ~ 2011. 9. 30.)

가) 부당행위: 입원료 차등제 산정기준 위반청구

나) 부당금액

(단위: 천 원, %, 일)

구분	심사결정 요양(의료급여) 급여비용 총액	총 부당금액	월 평균 부당금액	부당 비율	업무 정지 기간	과징금
건 강 보 험	47,687,311	219,925	6,109	0.46	-	-
의 료 급 여	7,143,809	53,484	1,485	0.74	20	160,452

2) 처분사항

해당부서 (00복지부)	사전통지 통 보 일	행정처분 통 보 일	비 고(처분)
보험평가과 (건강보험)	2012. 6. 28.	2012. 11. 7.	부당금액 환수
기초의료보장과 (의료급여)	2012. 7. 24.	2012. 11. 14.	과징금 처분 (160,452,270원)

3) 피신청인 3은 A병원의 부당행위 사실을 2012. 11. 19. ‘현지조사 관련 보훈환급금 세부내역 송부’라는 제목으로 피신청인 4에게 통보 하였으나, 과징금 처분에 대해서는 별도 통보하지 않았다.

라. 피신청인 4는 피신청인 3으로부터 A병원의 부당행위 내용을 접수 받은 후 2012. 11. 26. 총 부당금액(219,925,270원) 중 보훈환급금(5,746,880원)을 차후 위탁진료비 지급 시 차감한 후, 지급하기로 결정하였다.

마. 2012. 12. 12. 피신청인 4는 A병원에 대하여 부당행위에 대한 소명자료 제출을 요구하였고, 00보훈지청에게는 A병원이 부당금액 환수대상 기관으로 확정되었음을 통보하였다

바. 2012. 12. 17. A병원은 피신청인 4에게 “2009. 2분기부터 2011. 2분기까지 병동 간호등급 산정에 있어서 병동 이외의 부서에서 지원 근무한 것이 위배되는 것임을 모르고 하였던바 감사를 통해서 알게 되었다.”라고 소명서를 제출하면서 과징금 부과처분에 대한 소명은 별도로 하지 않았다.

사. A병원의 부당행위 문제가 발생한 후, 피신청인 4는 A병원과의 위탁병원 계약 종료일(2012. 12. 31.)이 다가오자 ‘3개월 계약 후 계약 지속여부 검토예정’이라며 2013. 1. 1. ~ 2013. 3. 31.(3개월) 연장 계약을 체결하기로 내부결재 후 2012. 12. 31. A병원과 00보훈지청에 통보하였다.

아. 국회 정무위원회 소속 이00 의원실이 피신청인 2에게 A병원의 부당행위 관련 자료를 요구하자 2013. 3. 15. 피신청인 2는 00보훈지청에 ‘관내 보훈단체 등 이해 당사자의 의견, 선호도, 교체 필요성 여부’를, 피신청인 4에게는 ‘행정처분 내용(업무정지, 과징금 부과 등) 파악 및 계약유지 필요성 여부’ 등 위탁병원 재지정 관련 의견 제출을 요구하였다.

자. 한편, 2013. 2. 28. A병원은 위탁병원 재지정을 위해 ‘앞으로 계약 위반사례가 발생하지 않도록 하겠다.’라는 내용의 확인서를 작성한 후 대한민국 고엽제전우회 00지부와 대한민국 상이군경회 00지부를 방문하여 A병원에서 임의로 작성한 ‘위탁병원 계약 체결동의서’에 관인을 받아 피신청인 4에게 제출하였다.

차. 2013. 3. 20. 피신청인 4는 피신청인 2의 의견제출 요구에 따라 관할 18개 보훈단체에 ‘위탁병원 지정에 따른 의견 조회’라는 제목으로 의견을 수렴하기 위해 공문을 보냈으나, 공문 내용에 ‘그동안 국가유공자의 복리증진과 양질의 의료서비스를 제공하던 우리지청 관내 위탁병원인 A병원이 2012. 11.경 보건복지부로부터 요양급여비 부당청구에 대한 조치를 받은 사실이 있었습니다.’라고 기술하면서 A병원의 부당행위 내용과 행정처분에 대하여 구체적인 사실을 알리지 않은 채 12개 보훈단체로부터 위탁병원 재지정을 희망한다는 회신을 받은 사실이 확인된다. 또한 2013. 2. 28. A병원은 위탁병원 재계약을 위해 ‘앞으로 계약 위반사례가 발생하지 않도록 하겠다.’는 확인서와 대한민국 고엽제전우회 00지부와 대한민국 상이군경회 00지부를 방문하여 A병원에서 작성해 온 위탁병원 계약 체결동의서(확인서의 내용, 글자의 폰트, 크기 등이 동일하다)에 관인을 받아 피신청인 2에게 제출한 사실이 있었으나, 피신청인 4는 이 민원 조사 시 최초 관련 사실을 부인하면서 ‘회원 수가 많은 2개 단체의 동의서만 받아도 충분할 것으로 판단하여 피신청인 4가 직접 받았다.’고 거짓 주장을 하였다. 그러나 같은 날 제출된 A병원의 확인서와 2개 보훈단체의 동의서가 필체, 글 간격, 내용 등이 서로 다른 단체에서 작성한 것이라고 볼 수 없어 계속 사실여부를 확인한 결과, A병원에서 확인서와 보훈단체 동의서를 직접 작성하였으며, A병원 실무자가 해당 보훈단체를 방문하여 관인을 받은 후, 피신청인 4에게 제출하였음을 피신청인 4의 관계자를 통해 확인하였고, 우리 위원회에서 보훈단체 중 고엽제전우회 00 지부장에게 확인결과, “정확한 부당행위 내용과 행정처분 내용을 보훈단체들에게 제대로 알렸다면 대다수 보훈단체들이 A병원을 위탁병원으로 재지정해 달라고 하지는 않았을 것”이라고 답변하였다.

카. 피신청인 4가 작성한 2013. 3. 28.자 A병원에 대한 ‘지정위탁병원 계약관련 검토(안)’에 따르면, A병원의 부정당행위가「국민건강보험법 시행령」제70조(행정처분 기준) 별표 5에 따른 부당비율에 미달되어 업무정지 및 과징금 부과대상에 해당되지 않음을 피신청인 1로부터 확인하였고, 부당청구 금액 중 보훈환급금(5,746,880 원)을 환수하였으며, 향후 이러한 부당 청구사례가 재발하지 않도록 정기 또는 수시 현지 조사를 실시할 예정으로 A병원은 00지역 국가유공자 중 이용자가 연간 약 00000여 명으로 지정위탁병원 교체 시 의약품 변경, 교통 불편 등에 따른 국가유공자의 불편이 가중될 것이 우려되어 지정위탁병원 계약을 계속 유지함이 국가유공자의 복리 및 편의증진에 바람직할 것으로 사료된다고 기재되어 있다.

타. 피신청인 4는 A병원과의 위탁병원 추가 계약 종료일(2013. 3. 31.)이 다가오자 ‘국회 정무위원회 결과에 따라 정규계약을 검토해야 할 사항’이라는 이유로 3개월(2013. 4. 1. ~ 6. 30.)간 계약을 다시 연장하기로 한 후, A병원과 00보훈지청에 2013. 3. 28. 통보하였으며, 2013. 3. 29. A병원과 위탁진료 표준계약을 체결하였다.

파. 2013. 4. 30. 피신청인 2는 피신청인 4에게 A병원의 부정당행위에 대하여 경위서를 징구하고 경고서한 발송과 향후 유사사례 발생 시「국가보훈대상자의료지원 규정」제38조 및 위탁진료 표준계약서 제19조에 따라 계약해지 등의  불이익을 감수할 것을 확약하는 각서를 징구하도록 통보하자 피신청인 4는 2013. 6. 24. A병원 이사장의 각서와 경위서를 징구하였고, 2013. 6. 25. A병원에 경고장을 발송하였다.

하. 2013. 6. 27. 피신청인 4는 A병원과의 위탁병원 연장 계약 종료일(2013. 6. 30.)이 다가오자 A병원과 00보훈지청에 재계약(2013. 7. 1. ~ 2014. 12. 31.)을 통보한 후 2013. 6. 28. 재계약을 체결하였다. 재계약 사유에 대하여는 “부정당 행위에 대한 보훈환급금을 2013. 1. 29. 대금지급 시 공제함으로써 환수조치를 하였고 A병원에서 소명자료를 제출하였으며, 00지역 보훈단체 의견수렴 시 18개 기관 중 12개 기관이 병원 교체를 반대하였고 보건복지부로부터 행정처분을 받지 않았으며, 위탁병원을 교체할 경우 의약품 변경이나 교통이용 등에 따른 불편이 가중 될 것을 감안하여 재계약하였다.”라고 하였다.

거. 2013. 10. 23. 감사원 00사무소 소속 감사관이 00보훈지청을 직접 방문하여 확인할 때에도 00보훈지청은 재계약 사유를 위 ‘하’항과 동일하게 답변하였고, 00보훈지청이 우리 위원회의 ‘부정당 행위를 한 사실이 있는 병원을 재계약한 사유’에 대한 자료제출 요구에 대하여 “A병원의 진료비 부당청구 사실을 확인하였으나, 부당비율이 업무정지 및 과징금 부과대상은 아니었음”이라고 회신하였다.

너. 그러나 우리 위원회가 2013. 12. 9. 피신청인 3에게 요구한 ‘고충민원 자료제출 요구’에 대하여 피신청인 3은 2013. 12. 26. A병원의 부당행위와 관련하여 건강보험에 대한 부당비율은 0.46%이고, 의료급여에 대한 부당비율은 0.74%이며 이에 해당하는 업무정지기간은 20일 및 과징금이 160,452,270원이라고 회신하였다. 다만 2014. 1. 13. 피신청인 1에게 요구하여 2014. 1. 23. 받은 자료에 따르면, A병원의 건강보험에 대한 부당행위에 대하여는 처분대상이 아닌 환수대상(부당비율 0.5%미만에 해당)이라고 회신하였으나, 의료급여에 대한 부당행위(부당비율 0.5% 이상에 해당되어 과징금 처분대상)에 대해서는 별도 의견을 제시하지 아니하였다.

더. 또한 우리 위원회가 2014. 3. 7. 피신청인 1, 2 및 3에게 요

구한 ‘고충민원 자료제출 요구’에 대한 회신은 다음과 같다.

1) 피신청인 2는 현재 민간 위탁병원으로 지정된 병원은 총 308개 병원이고, 2003. 1. 1.부터 2014. 2. 28.까지 민간위탁병원이 관련법령(국민건강보험법, 의료보험법 등)을 위반하거나 거짓 · 부정한 진료행위 또는 부정당행위를 하여 부당금액 환수 및 행정처분(업무정지, 과징금 부과 및 징수)을 받은 사실이 확인된 병원은 2개뿐이라고 회신하였고, 그 내역은 아래 표와 같다.

일 자	병원명	소재지	처분내용
2012.11.19	A병원		입원료 차등제 산정기준 위반 청구
2013.12.10	B병원		사기, 약사법위반

2) 피신청인 2는 2009. 1. 1.부터 2013. 12. 31.까지 민간 위탁병원 지정 후 계약해지 또는 위탁병원 변경 사례는 총 42개 병원으로 휴업 · 폐업 / 진료과목 폐지 등의 사유로 계약 해지된 병원이 32개 병원(76%), 보훈단체 교체 건의에 따른 변경이 5개 병원(12%), 위탁병원의 해지요청에 의한 경우는 3개 병원(7%), 적정성 평가결과 하위에 따른 변경(2.5%)과 부정당 행위로 인한 경우(2.5%)는 각 1개 병원이라고 회신하였고, 그 내역은 아래 표와 같다.

3) 피신청인 3은 2000. 1. 1.부터 2012. 12. 30.까지 위탁병원과 관련하여「국민건강보험법」및「의료급여법」을 위반하여 부당금액의 환수 및 행정처분(업무정지, 과징금 부과)을 받은 위탁병원은 104개에 이르고, 건수는 204건이었다고 회신하였고, 그 중 13건에 대하여는 업무정지 10일 ~

365일의 행정처분이 내려졌고, 76건에 대하여는 과징금이 부과되었다.

4) 한편, 피신청인 1은 이에 대하여 어떠한 의견도 제시하지 아니하였다.

러. 피신청인 2가 2014. 3. 14. 우리 위원회에 제출한 전국 민간위탁병원 지정 현황 등 자료에 따르면, 전국 민간위탁병원은 308개 병원이며, 이 중 위탁병원으로 재지정된 횟수 현황은 아래 표와 같다.

지역	재지정횟수	병원 수
강원	12	3
	10	3
	6	2
	5	2
	4	4
	3	3
	1	5
	0	3
	합 계	25
경기	10	1
	9	1
	6	4
	5	4
	4	13
	3	3
	2	2
	1	14
	0	8
	합계	45
서울	4	1
	3	13
	1	20
	0	2
	합 계	36
인천	10	2
	7	1
	5	1
	4	1
	1	3
	합 계	8
경남	6	8
	5	3
	4	2
	2	2
	1	8
	0	7
	합 계	30
부산	4	1
	1	4
	0	3
	합 계	8
울산	6	1
	2	3
	1	1
	합 계	5
제주	6	1
	5	2
	4	1
	2	1
	1	3
	합 계	8
광주	1	1
전남	11	1
	10	1
	6	2
	5	4
	4	10
	3	5
	2	4
	1	9
	0	3
	합 계	39
전북	10	2
	9	1
	8	2
	6	1
	5	2
	4	4
	1	7
	0	2
	합 계	31
경북	9	5
	8	3
	5	5
	4	5
	1	10
	0	6
	합 계	34
대구	1	1
대전	1	1
충남	7	5
	5	1
	4	6
	2	1
	1	5
	0	5
	합 계	23
충북	7	2
	5	2
	4	2
	3	1
	1	8
	0	3
	합 계	18

4. 판단

가.「국민건강보험법」제98조 제1항은 “보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우”라고, 제99조 제1항은 “보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하

의 금액을 과징금으로 부과․징수할 수 있다.(이하 생략)”이라고, 같은 법 시행령 제70조 제1항은 “법 제98조제1항 및 제99조제1항에 따른 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준은 별표 5와 같다.”라고, 별표 5 ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’ 1. 업무정지 처분기준 가항은 “요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때의 업무정지기간은 다음 표와 같다.”라고 하면서 ‘의료기관ㆍ약국ㆍ한국희귀의약품센터ㆍ보건의료원의 월평균 부당금액이 80만원~320만원에 해당하고, 부당비율이 0.5 이상 ~ 1% 미만인 경우에는 업무정지기간은 20일’로 규정하고 있다.

「의료급여법」제28조 제1항은 “보건복지부장관은 의료급여기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장․군수․구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우”라고, 제29조 제1항은 “보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되면 그 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과․징수할 수 있다.(이하 생략)”라고 규정하고 있다.

「국가보훈대상자 의료지원 규정」(2012. 6. 29. 국가보훈처훈령 제984호) 제38조는 “다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 보훈병원장 또는 위탁병원장이 계약을 해지할 수 있다. 다만, 다음 제1호의 경우에는 계약을 해지하여야 한다. 1. 위탁병원이 폐업하는 경우 2. 위탁병원의 휴업 또는 일부 진료과목의 폐지로 진료가 곤란한 경우 3. 위탁병원의 시설공사 등으로 정상 진료가 곤란한 경우 4. 위탁병원의 거짓 또는 기타 부정한 진료행위 또는 부정당행위 사실이 발견된 경우  5. 그 밖에 계약사항을 이행하기가 곤란하거나 계약사항을 위반하여 계약을 유지하기 곤란한 경우 등”이라고, 제40조의2 제1항은 “보훈병원장은 위탁병원의 안정적 운영을 위하여 계약기간이 만료되는 위탁병원에 대하여는 특별한 사유가 없는 한 위탁병원으로 재지정함을 원칙으로 한다. 다만, 보훈병원장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 인하여 교체가 필요하다고 인정하는 경우는 교체할 수 있다. 1. 제38조에 따른 계약해지 사유에 해당하는 경우 2. 제41조제1항에 따른 적정성 평가 결과, 하위에 해당하고 개선 가능성이 없는 경우”라고, 제41조 제1항은 “공단 이사장은 위탁병원의 진료가 적정하도록 다음 각 호에 해당하는 업무를 수행한다. 1. 위탁병원의 진료관리와 관련된 각종 계획의 수립 및 제도개선 지원 2. 위탁병원의 의료서비스 적정성 평가(이하생략)”라고, 제42조 제2항은 “관할 보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 다음과 같이 위탁병원에 관한 사무를 분장한다. 2. 해당 보훈병원장 나. 위탁병원과 위탁진료계약의 체결”이라고 규정하고 있다.

나. 우리 위원회는 2009년 ‘보훈병원 의료서비스 수준 제고 방안’이라는 제목으로 보훈병원 의료서비스 실태 기획조사를 실시하여 의료서비스의 수준 제고 방안을 마련토록 국가보훈처와 보건복지가족부, 국민건강보험공단에 제도개선을 권고(의안번호 제2009-126호, 의결일: 2009. 6. 22.)한 바 있다. 그 중 위탁병원과 관련된 내용으로는 당시 민간위탁병원 지정요건 및 적격성 심사기준이 일반적 ․ 포괄적으로 규정되어 자의적인 선정, 유관단체 선정 관여, 보훈병원 진료적체 실태 미반영 등 적정 민간위탁병원 선정에 제한사항이 있음을 확인하고 민간위탁병원 지정요건 강화 및 적정성 심사기준을 세분화 및 계량화하여 반영토록 하였고, 민간 위탁병원에 대한 관리 인력이 제한되어 적정성 조사를 연 1회만 실시하는 등 양질의 의료서비스 및 적정 진료 보장을 위한 실질적인 확인, 감독․통제기능이 미흡한 것을 확인하여 민간 위탁병원 관리인력 보강 및 적정성 조사를 강화하도록 하여 국가보훈처는 이러한 제도개선 권고에 따라「국가보훈대상자 의료지원 규정」을 개정한 사실이 있다.

다. 심혈관 치료 및 위탁병원 재지정과 관련하여

(1) 우선 피신청인 4와 A병원의 시설과 의료기술 부족으로 심혈관질환의  치료를 받을 수 없어 재지정을 받은 것은 문제가 있다는 신청인의 주장에 대하여 살펴보면, 피신청인 4는 진료과목에 6명의 의료진으로 구성된 내과를 두고   있고, 내과의 진료과목 중 심장질환 및 순환기 질환의 진단과 치료도 포함되어 있는 점, A병원도 진료과목에 6명의 의료진으로 구성된 내과를 두고 있고, 그 중 순환기내과(심장내과)에서는 심장과 혈관에 관한 모든 질병에 대한 진단과 치료를 담당하는 것으로 확인되는 점, 피신청인 4는 2013. 12. 18.자 우리 위원회에 제출한 회신문에서 2014년 심혈관센터를 개설할 예정에 있다고 답변하고 있는 점, 비록 위탁병원에 심혈관 센터가 없다고 하더라도 심장질환자는「국가보훈대상자 의료지원규정」제25조 제2항에 따라 피신청인 4를 통해 본인이 원하는 병원에서 진료를 받을 수 있는 전문위탁 제도가 있는 점 등을 종합하면, 피신청인 4와 A병원의 시설과 의료기술부족으로 심혈관질환의 치료를 받을 수 없어 위탁병원 재지정에 문제가 있다는 신청인의 주장은 이유 없다고 판단된다.

(2) 다음으로 피신청인 4가 부정당 행위로 처분을 받은 A병원을 위탁병원으로 재지정한 것에 대한 조사와 적절한 조치를 구하는 신청인의 주장에 대하여 살펴보면, 피신청인 4는 1997.부터 A병원을 위탁병원으로 지정한 후 지금까지 계속하여 재지정하여 온 사실이 있는 점,「국가보훈대상자 의료지원 규정」제40조의2 제1항에 따르면 보훈병원장은 위탁병원으로 지정된 병원이 특별한 사유가 없으면 위탁병원으로 재지정함을 원칙으로 하되, 계약해지 사유나 적정성 평가결과 하위에 해당하고 개선 가능성이 없는 경우에는 교체할 수 있도록 규정하고 있는 점, 같은 규정 제38조 제4호에 따르면 보훈병원장은 위탁병원의 거짓 또는 기타 부정한 진료행위 또는 부정당행위 사실이 발견된 경우 위탁계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있으나 위탁병원 재지정과 계약해지에 관한 규정은 강행규정이 아닌 임의규정으로써 이에 대한 판단은 보훈병원장의 재량행위에 해당하는 점, A병원이 입원환자 간호관리료 차등제 산정에 있어 행정부서에서 근무한 간호사를 포함시켜 높은 간호등급으로 진료비를 부당하게 청구한 사실이 있고, 이로 인하여 A병원은 부정당행위에 대하여 부당금액 환수 및 과징금 처분을 받은 사실이 있으나, 피신청인 1, 3은 피신청인 4에게 A병원의 부당행위는 처분대상이 아닌 환수대상이라고만 통보한 사실이 있고, 피신청인1은 우리 위원회에도 동일한 내용의 회신을 한 사실이 있는 점, 피신청인 4와 00보훈지청은 피신청인 1, 3의 통보 내용을 신뢰할 수밖에 없었던 사정에 수긍이 가는 점, 피신청인 4는 A병원으로부터 경위서, 각서 등을 징구하였고, 이와는 별도로 A병원에 경고장을 발송한 사실 있는 점, 피신청인 4는 A병원을 위탁병원으로 재지정하는 과정에서 2차례에 걸쳐 재계약기간을 3개월간으로 제한하여 위탁진료 재계약을 하였고, 00지역 18개 보훈단체로부터 의견수렴과정을 거친 후 재계약을 체결한 사실이 있는 점 등을 종합하면 피신청인 4가 A병원을 위탁병원으로 재지정한 행위가 위법하거나 재량권을 남용 또는 일탈하였다고 보기는 어렵다고 판단된다.

다만, A병원의 부정당 행위는 업무정지기간 20일에 해당하는 부당  비율에 해당하고, A병원은 이로 인하여 부당금액 환수 및 업무정지 기간 20일에 상응하는 160,452천 원의 과징금 처분을 받은 사실이 있는 점, 피신청인 1, 3은 당초 A병원의 부정당 행위에 대한 행정처분 사실을 누락한 채 부당금액 환수만을 피신청인 4에게 통보한 사실이 있는 점, 피신청인 4는 최초 A병원이 부정당 행위를 한 것은 사실이나「국민건강보험법 시행령」제70조 행정처분기준에 미달되어 업무정지 또는 과징금 부과 등의 행정처분 등을 받지 않았기 때문에 계약해지의 사유에 해당되지 않아 계약을 계속 유지하는 것으로 판단하였다고 주장하다가 이 민원 조사 과정에서 A병원이 행정처분을 받은 사실이 확인되자 행정처분을 받았더라도「국가보훈대상자 의료지원규정」제38조의 규정이 강행규정이 아니므로 계약해지의 사유에 해당되지 않는다고 판단하였다고 주장한 사실에 비추어 보면, 피신청인 4가 A병원과의 위탁진료 재계약을 할 당시 A병원의 과징금 부과처분 사실을 알지 못한 채 위탁병원 재지정에 대한 판단을 한 것으로  보이고, 피신청인 4가 A병원과 위탁병원 재지정(3개월간)을 위하여  00지역의 대표적인 보훈단체 2곳의 동의를 받았다며 제출한 2건의 ‘위탁 병원 계약체결 동의서’는 정작 A병원이 미리 작성하여 해당 보훈단체로부터 도장만을 날인 받아 제출한 서류에 불과한 것이며, 피신청인 4가 00지역 18개 보훈단체에 대하여 의견을 수렴하여 12곳이 재지정에 동의하였다고는 하나  피신청인 4의 의견수렴은 A병원의 부정당행위 및 이에 따른 행정처분 등에 대한 구체적인 설명 없이 이루어진 점 등을 종합하여 보면, 피신청인 1, 3은 부정당 행위를 한 위탁병원에 대한 부정당 행위와 이에 따른 행정처분을 정확히 파악하여 피신청인 4와 00보훈지청장에게 통보해 주어야 함에도  이를 게을리 한 잘못이 있고, 특히 피신청인 1은 우리 위원회의 자료요구에 대하여도 A병원의 부정당 행위가 처분대상이 아닌 환수대상에 불과하다고 회신한 사실이 있는 점에 비추어 보면, 그 문제의 심각성은 크다 할 것이며, 피신청인 4는 피신청인 1, 3이 통보한 미흡한 처분내용 및 형식적인 00지역 보훈단체로부터의 의견수렴을 근거로 위탁병원 재지정에 대한 판단을 하였다고 보이고, 이러한 판단에 피신청인 1, 3의 통보내용과 보훈단체들의 의견들이 전혀 아무런 영향을 미치지 아니하였다고 볼 수도 없어 피신청인 1, 3, 4가  위탁병원의 위법행위와 그에 따른 처분 등을 제대로 파악하지 못한 행위에는 잘못이 있다 할 것이다. 그러므로 향후 피신청인 1, 3은 부정당행위를 한 위탁병원에 대하여 그 부정당행위와 그에 따른 처분 등을 철저히 확인하여 이를 보훈병원장에게 통보하고, 보훈병원장은 위탁병원의 재지정 과정에서 해당지역 보훈단체들에게 이를 통지한 후, 충분한 의견을 수렴하여 이를 근거로 위탁병원 재지정 여부의 판단이 이루어질 수 있도록 하여야 할 것이므로 피신청인 1, 3, 4는 이러한 문제가 발생한 원인을 정확히 파악하여 해당 관련자들을 교육하는 등 적절한 재발방지대책을 강구하는 것이 타당하다고 판단된다.

라. 한편 피신청인 2는 2003. 1. 1.부터 2014. 2. 28.까지 민간위탁병원이 관련법령을 위반하거나 거짓 · 부정한 진료행위 또는 부정당 행위를 하여 그에 따른 부당금액 환수 및 행정처분(업무정지, 과징금 부과 및 징수)을 받은 병원을 확인한 사례는 단 2개 병원 뿐인데, 이 중 A병원의 경우는 부당금액 청구사실만 확인하고 행정처분(과징금 부과)을 받은 사실은 인지하지 못하였고, B병원의 경우는 언론보도를 통해 관련 사실을 확인하였다. 또한 2009. 1. 1.부터 2013. 12. 31.까지 총 42개 민간 위탁병원의 계약해지 및 변경사례 중 부정당 행위를 하여 계약이 해지된 병원은 1개 병원(B병원)이라고 주장하고 있으나, 우리 위원회에서 00지방보훈청에 이를 확인한 결과, 해당병원과는 아직 위탁계약이 유지되고 있다고 답변하고 있으므로 결과적으로는 부정당 행위를 이유로 계약이 해지된 병원은 없는 것으로 보이고, 피신청인 2, 3이 제출한 자료를 검토해 본 결과, 민간 위탁병원 총 308개 병원 중 68개 병원(22%)이 위법·부정당 행위를 하여 부당금액 환수 또는 행정처분을 받은 사실이 있음에도 이러한  사항이 위탁병원 재지정 및 위탁계약 해지에 전혀 반영이 안 되고 있는 등 시스템에 의한 위탁병원 관리가 제대로 이루어지고 있지 않는 것으로 보인다. 더 나아가 민간 위탁병원 308개 병원 중 5회 이상 재지정된 병원은 무려 78개에 이르고 10회 이상 재지정 병원도 13개에 이르고 있는 점에 비추어 보더라도 민간 위탁병원 재지정과 위탁병원 계약해지와 관련한 규정을 정비해야 할 필요성이 있다고 보인다.

1) 먼저 위탁병원의 재지정과 관련한 규정을 살펴보면 보훈병원장은 위탁병원에 대하여 특별한 사유가 없는 한, 위탁병원으로 재지정함을 원칙으로 하고 있고,  교체가 필요하다고 인정하는 경우로써 계약해지 사유에 해당하는 경우와 적정성 평가 결과 평가 성적이 하위에 해당하고 개선 가능성이 없는 경우로만 한정하고 있는바, 일단 위탁병원으로 지정되면 위 두 가지의 사유에 해당되지 아니하면 아무런 기간의 제약 없이 계속 재지정이 가능하다. 그러나 위탁병원은 시(광역시 포함)․군에 1개를 지정하여 운영하는 것을 원칙으로 하고 있어 이러한  위탁병원 재지정 규정은 같은 시․군에 설립되어 있거나 설립이 진행 중인 최신 의료시설을 갖춘 의료기관이라 하더라도 일단 위탁병원으로 지정된 의료기관이 계약해지가 되지 아니하면 해당 지역에서 위탁병원으로 지정될 수 있는 길은 없게 된다. 더불어 이러한 위탁병원 재지정 규정은 위탁병원 지정 취지는 물론 합리적이고 효율적인 위탁병원 관리라는 측면에서도 바람직하다고 볼 수도 없다. 따라서 위탁병원 재지정을 기간의 제한 없이 무한정 재지정할 수 있도록 하기 보다는 재지정의 횟수를 제한하고 그 이후에는 다시 공개경쟁을 통하여 위탁병원으로서 적격성을 판단한 후 위탁병원으로 지정하도록 하는 것이 바람직하다고 판단된다.

2) 다음으로 위탁진료 계약해지와 관련한 규정에 대하여 살펴보면, 보훈병원장 또는 위탁병원장은 위탁진료 계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있으면서, 그 중 위탁병원이 폐업하는 경우에는 반드시 계약을 해지하도록 하고 있다. 특히 위탁진료 계약을 해지할 수 있는 사유 중 ‘위탁병원의 거짓 또는 기타 부정한 진료행위 또는 부정당 행위 사실이 발견된 경우’에도 보훈병원장은 계약을 해지할 것인지를 재량으로 판단하여 결정하도록 규정하고 있다. 그러나 이 규정은 위탁병원의 거짓 또는 부정한 진료행위 또는 부정당행위 사실이 있다 하더라도 그 횟수나 그에 따른 처분의 경중에 상관없이 계약해지 여부가 보훈병원장의 재량에 의해서만 결정하도록 하고 있어 계약해지와 관련한 보훈병원장의 재량의 범위가 지나치게 크다 할 것이다. 따라서 위탁병원의 거짓․부정한 진료행위 또는 부정당 행위 사실의 횟수와 그에 따른 처분의 경중에 따라 계약해지 여부에 대한 보훈병원장의 재량범위를 제한하여 위탁병원의 효율적인 관리를 하도록  하는 것이 바람직하다고 판단된다.

3) 또한「국가보훈대상자 의료지원규정」제44조(재검토 기한)는 “「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 훈령을 발령한 후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 이 훈령의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2014. 6. 30.까지로 한다.”라고 규정하고 있다. 따라서 피신청인 2는 이 훈령의 개정 등의 조치 기한이 도래하는 현 시점에서 위탁병원  재지정과 진료위탁 계약해지에 관한 규정을 현실여건 등을 고려하여 합리적으로 개선하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결론

그러므로 A병원의 위탁병원 재지정 경위에 대한 조사와 적절한 조치를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제1항에 따라 피신청인 1, 3 및 4에게 시정을 권고하기로 하고, 나머지 신청은 이유 없으므로 이를 기각하기로 하며, 위탁병원 재지정 및 계약해지와 관련하여 합리적이고 효율적인 위탁병원의 지정, 관리를 위하여 같은 법  제47조에 따라 피신청인 2에게 관련규정의 개정·신설 등 제도를 개선할 것을 의견표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.