6. 건강보험급여 구상금 결정 이의

건강보험 직장가입자인 신청인과 직장가입자의 피부양자인 망인은 모두 보험자인 피신청인의 피보험자인데, 피보험자는 통상 동거친족에 대하여는 배상청구권을 포기하거나 용서의 의사로 권리를 행사하지 않은 상태로 방치할 것으로 예상되는데 피보험자에 의하여 행사되지 않는 권리를 보험자가 대위 취득하여 행사하는 것을 허용한다면 사실상 피보험자는 보험금을 지급받지 못하는 것과 동일한 결과가 초래되어 보험제도의 효용이 현저히 해하여지게 되는 점, 망인이 신청인에 대해 가지는 손해배상청구권은 다른 재산과 같이 신청인에게도 상속된다고 볼 수 있는 점, 보험가입자인 사업주가 각기 다르더라도 같은 사업장에서 일하던 근로자에 의한 다른 근로자의 재해의 경우 가해 근로자와 사업주를 제3자로 보지 않는 「산업재해보상보험법」제87조의 취지 등을 종합적으로 고려하면, 신청인의 경우 망인에 대한 건강보험급여를 구상하는 제3자의 범위에 포함되지 않는다고 봄이 바람직한 것으로 판단된다.

결정개요

1. 민원번호 2AA-1402-288183 (의결일：2014. 4. 21.)

2. 피신청인 국민건강보험공단(○○○○지사)

3. 쟁점사항

신청인의 경우 망인에 대한 건강보험급여를 구상하는 제3자의 범위에 포함되는지 여부

4. 주    문

피신청인에게 2014. 1. 23. 신청인에 대하여 한 구상금(3,580,250원) 결정을 취소할 것을 의견표명한다.

5. 신청취지 주문과 같다.

6. 참조법령

「국민건강보험법」제58조(구상권), 「산업재해보상보험법」제87조(제3자에 대한 구상권)

이  유

1. 신청 원인

신청인이 2013. 8. 26. 처(우○○, 이하 ‘망인’이라 한다)와 새벽시장을 보고 오토바이로 돌아오는 길에 교차로에서 트럭과 충돌하는 사고(이하 ‘이 민원 사고’라 한다)로 망인이 사망하였다. 신청인의 신호위반 과실로 아무런 보상을 받지 못했고, 응급수술비 등도 신청인이 부담했다. 그런데 몇 달이 지나 피신청인으로부터 망인의 치료비로 들어간 건강보험급여를 납부하라는 통지를 받았다. 과실로 사고가 났는데, 서민의 부담을 줄이고자 하는 건강보험이 이런 경우에 보상이 안 되고 급여를 환수하는 것은 부당하니 취소해 달라.

2. 피신청인의 주장

신청인이 「도로교통법」제43조(무면허 운전 등의 금지), 「교통사고처리 특례법」, 「자동차손해배상보장법」을 위반하여 오토바이를 운전하다 망인이 부상을 입고 진료 도중 사망하였다. 따라서 신청인은 「민법」제750조의 규정에 따라 망인이 입은 손해에 대해 배상할 책임이 있다. 이 사고로 망인은 건강보험으로 진료를 받아, 「국민건강보험법」제58조 제1항에 따라 보험급여비용을 구상할 수 있으므로 신청인에게 구상할 것을 결정 하였다.

3. 사실 관계

가. ○○지방경찰청이 피신청인에게 통보한 이 민원 사고의 내용은 아래와 같다.

-  아    래  -

- 발생일시 : 2013. 8. 26. 05:35

- 발생장소 : ○○ ○○구 ○○동 소재 ○○디지털○○ 앞 교차로

- 사고종별 : 화물차 대 원동기장치 자전거

- 가 해 자 : 김○○, 피해자 우○○의 남편

- 가해차량 : 번호판 없는 49시시 원동기

-	발생개요 : 김○○은 본인 소유 40시시 원동기장치자전거의 뒷좌석에 피해자 우○○을 탑승시켜 귀가 중 신호를 위반하여 교차로를 통과 중, 우측도로에서 정상신호에 진행 중인 화물차에 부딪혀 뒷좌석에 탑승한 우○○이 사망한 교통사고임

- 송치죄명 : 교통사고처리특례법 위반, 도로교통법위반.

나. 피신청인이 작성한 구상금 결정서와 상병발생경위 조사서에는, 납부의무자 김○○, 결정일자 2014. 1. 23., 수진자 망인, 세대주(가입자) 김○○(신청인 및 망인의 자, 이하 ‘김○○’이라 한다), 공단부담금 3,580,250원, 결정금액 3,580,250원, 망인과 가입자와의 관계가 모로, 가입자가 속한 사업장은 ○○○○공단으로, 사고발생 경위는 “수진자는 2013. 8. 26. 05:35경 배우자 김**이 무면허로 운전하는 오토바이(50cc) 뒷자석에 타고 새벽시장 방면에서 ○○구청 방향으로 가던 중 ○○구 ○○동 ○○디지털○○ 앞 신호등 교차로에서 ○○장례식장 방면에서 ○○교차로 방향으로 정상신호에 따라 진행하는 화물차량 우측 앞 범퍼에 오토바이 우측 후미를 부딪쳐 ○○○병원에서 진료함”으로 기재되어 었다.

다. 피신청인에 의하면 이 민원 사고 당시 신청인은 건강보험 직장가입자였으며, 망인은 직장가입자인 아들의 피부양자였고, 김○○에 의하면  ‘신청인은 경비로 근무하고 있어 소속회사가 자주 바뀌었으므로 아들의 피부양자로 하였고 주민등록상 망인이 아들과 거주하는 것으로 되어 있었으나 부모님은 ○○동 본가(○○ ○○구 ○○동 ○○○-○○)에서 같이 살았고, 부모님이 같이 새벽시장을 보고 집으로 돌아가는 길에 사고가 났다.’고 한다. 이 민원 사고로 망인이 입원한 ○○대학교○○○병원의 입퇴원 요약지에는 망인의 주소가 “○○ ○○구 ○○1동 ○○○-○○”로 기재되어 있다.

4. 판단

가. 「국민건강보험법」제58조 제1항은 “공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.”라고, 같은 조 제2항은 “제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.”라고, 「민법」제750조는 “고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다.”라고 규정하고 있고,

「산업재해보상보험법」제87조 제1항은 “공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서 급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)한다. 다만, 보험가입자인 2 이상의 사업주가 같은 장소에서 하나의 사업을 분할하여 각각 행하다가 그 중 사업주를 달리하는 근로자의 행위로 재해가 발생하면 그러하지 아니하다.”라고 규정하고 있다.

나. 대법원은 “구상권은 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위하는 것이므로 그 구상권의 범위는 보험급여액의 한도 내에서 급여를 받은 상대방이 불법행위를 한 제3자에 대하여 갖는 손해배상청구권의 범위와 동일하다(대법원 1992. 2. 25. 선고 91다218726 판결).”라고 하고,

대구지방법원는 “구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정되어 2000. 7. 1.부터 시행된 국민건강보험법 부칙 제2조에 의해 폐지) 제45조 제1항에 의하여 국민의료보험관리공단이 가지는 보험자대위권은 ‘제3자’의 행위에 의하여 보험급여 사유가 발생한 경우에 한하여 인정되는데, 지역보험자인 남편은 같은 지역피보험자인 그의 처와 동거하는 자로서, 지역피보험자에게 지급되는 보험급여와 대가관계에 서는 것으로 볼 수 있는 보험료를 지역피보험자가 속하는 세대의 세대주가 지역피보험자와 함께 전액 부담하도록 되어 있는 점, 피보험자는 통상 동거친족에 대하여는 배상청구권을 포기하거나 용서의 의사로 권리를 행사하지 않은 상태로 방치할 것으로 예상되는 바, 이러한 경우 피보험자에 의하여 행사되지 않는 권리를 보험자가 대위취득하여 행사하는 것을 허용한다면 사실상 피보험자는 보험금을 지급받지 못하는 것과 동일한 결과가 초래되어 보험제도의 효용이 현저히 해하여지게 되는 점 등에 비추어 보면 지역피보험자의 동거친족은 구 국민의료보험법 제45조 제1항 소정의 제3자의 범위에 포함되지 않는 것으로 봄이 상당하다.”라고 결정하였다.

대구지방법원 2002. 6. 12. 선고 2002나1619 판결[구상금]: 항소기각, 확정

다. 피신청인은 신청인의 불법행위로 인해 망인의 치료비로 건강보험급여를 지급하게 되어 제3자인 신청인에 대한 구상금을 결정하였다고 주장하므로 살펴보면, 건강보험 직장가입자인 신청인과 직장가입자의 피부양자인 망인은 모두 보험자인 피신청인의 피보험자이고, 위 판결에서 설명하고 있는 바와 같이 피보험자는 통상 동거친족에 대하여는 배상청구권을 포기하거나 용서의 의사로 권리를 행사하지 않은 상태로 방치할 것으로 예상되는데 피보험자에 의하여 행사되지 않는 권리를 보험자가 대위 취득하여 행사하는 것을 허용한다면 사실상 피보험자는 보험금을 지급받지 못하는 것과 동일한 결과가 초래되어 보험제도의 효용이 현저히 해하여지게 되는 점, 망인이 신청인에 대해 가지는 손해배상청구권은 다른 재산과 같이 신청인에게도 상속된다고 볼 수 있는 점, 보험가입자인 사업주가 각기 다르더라도 같은 사업장에서 일하던 근로자에 의한 다른 근로자의 재해의 경우 가해 근로자와 사업주를 제3자로 보지 않는 「산업재해보상보험법」제87조의 취지 등을 종합적으로 고려하면, 신청인의 경우 망인에 대한 건강보험급여를 구상하는 제3자의 범위에 포함되지 않는다고 봄이 바람직한 것으로 판단된다.

5. 결론

그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있는 것으로 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.